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最新资料推荐 急性胸痛的鉴别诊断和处理 急性胸痛的鉴别诊断和处理 一、概论 胸痛是急诊内科经常面 对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的 5% ～ 20% ，在三级医院里更是占了 20% ～30% 。 随着社会的现代化和人口的老龄化， 在急诊科因胸痛就诊的病人 数量有逐渐增加的趋势。 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大 的区别，多数情况下可能预示有严重的不良预后， 比如急性冠脉综合 征、主动脉夹层等高危疾病。 而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早， 治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。 对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是 致命的后果。 国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的 15608 名急性胸痛病人中， 有 2992 人在急诊科被诊断为非心源性胸 痛。 另一个研究则显示将近 3% 在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病 人回家后在 30 天内发生了恶性心脏事件。 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源 性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担， 甚至影响其生活质量， 并 1 / 19 且会带来不必要的医疗花费。 因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予 准确的评估并作出及时、 正确的处置， 是目前急诊医生面临的巨大挑 战之一。 二、病因 胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、 组织以及膈肌、 膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因 素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。 因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下 脏器病变（急腹症）和功能性疾病等几个方面。 1. 胸腔内结构疾病 （1）心源性胸痛： 最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、 急性心肌梗死， 即急性冠脉综合征， 该类胸痛占急性胸痛病人的大部 分，并且正在逐年增加。 另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。 各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特 异性心包炎的胸痛最为剧烈。 （2）非心脏结构引起的胸痛： 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、 食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。 1 ）主动脉病变： 最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。 近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的 最新资料推荐 发病率增高有关， 另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报 道增加的原因之一。 我院急诊科近 3 年内确诊的主动脉夹层病例近 50 例，年龄从 30 岁到 70 多岁，其中 3 例为女性，其余均为男性， 90% 病人有高 血压病。 2 ）肺部疾病： 肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如 急性肺栓塞、 张力性气胸、 大叶性肺炎、 肺癌和严重的肺动脉高压等。 3 ）胸膜疾病： 急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。 4 ）食管疾病： 常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂 （M allory-W eiss 综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的 心绞痛合并存在， 而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘