《康复科评定记录表样本》.docxVIP

运动疗法(PT)初期评定记录表 姓 名：XXX 住院号：XXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XXXX 文化程度：XXX 利 手：右手 申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不 清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查 BP195/ 107mmHg后症状再次加重，查头颅 CT示(头颅)左侧基底节区， 左侧半卵圆多发脑 梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 脑梗死恢复期 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症 主要问题： 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为W期，在肘伸直的情况下肩可前屈 90度；手 I期，无任何运动；右下肢W期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力2级，伸肌肌张力1级，右下肢屈肌张力0 级，伸肌张力1+级。 Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定，共100分，右上肢得分 27分；右下肢得分 23分.总分 50分处于II级：明显运动障碍。 Rivermead :运动指数总分 15分，患者得分 4分。其中：床上翻身，卧坐转移，坐位平 衡，独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 Berg 平衡量表评定： 总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至V站，双足并拢站立，站 立位上肢前伸，床 -椅转移各得 1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得 3分，闭目站 立得4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立, 单腿站立均不能完成。 肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3+级，伸肌肌力 4-级，远端肌力 0级；右下肢近端 屈肌肌力4一级，伸肌肌力 5一级，远端屈肌肌力 1级，伸肌肌力1+级。 治疗目标： 短期目标：1.改善关节活动度，能独立完成坐 -站转移，站立平?衡达到 3级 长期目标：1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1 2. 主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3. 主动横向移动训练； 4. 肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力， 抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5. 从坐位到站立训练。 6. 坐位平衡及站立平衡训练 7. 患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8. 双杠内步行训练。 运动疗法(PT)中期评定记录表 姓 名：XXX 住院号：XXXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XXX 文化程度：XX 利 手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21 治疗进展情况： 通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动 的活动：肘伸直时肩可外展 90度，在肘伸直，肩前屈 30~90 度情况下前臂可旋前旋后， 肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 关节活动范围受限得到改善， 肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。 Rivermead 运动指数总分 15 分，患者原先得分， 4 分。现在 9 分，提高了 5 分。 Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为W级，手I级,下肢W级。现在肩臂提高到V 级，手m级，下肢V级。 Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100分，患者之前右上肢得分 27分，下肢得分 23 分，总分50分，处于□级：明显运动障碍。 现在患者上肢得分 58分，下肢得分27分， 总分85分。比之前提高了 30分，现在处于m级。 尚存在问题： 肩、踝关节活动范围稍受限。 Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为V级，手m级，手指不能单独伸展，还不能测捏和 松开手指，下肢V级。 Rivermead 运动指数总分 15分，患者得分， 9分。 Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100分，患者得分 85分。处于m级，中度运动障碍。 阶段目标： 争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。 下步治疗措施： 患腿支撑负重训练 患腿伸髓训练 患足踝背曲训练 患侧上下肢协调性训练 在0° ~15 °之间训练膝的控制能力 坐-站转移训练 站立平衡训练 重心转移训练 双杠步行训练 室内步行 室内横向步行 单腿站立 12. 治疗师：XXX 日 期：2008-11-21 运动疗法(PT)末期评定记录表 运动疗法(PT)末期评定记录表 姓 名：XXX 住院号：XXXXXXX 文化程度： 申请时间：2009-1-12 出院日期2009-1-12 龄：68 职 业:申请医生：XXX 利 手：右手 入院日期：2008-10-2O 入院时主要问题： 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为W期