右室心肌梗死.pdfVIP

【疾病名】右室心肌梗死 【英文名】right ventricular myocardial infarction 【缩写】 【别名】右室梗死；右室心肌梗塞 【ICD 号】I21.3 【概述】 右室心肌梗死 (right ventricular myocardial infarction，RVMI)一般是 由右冠状动脉主干闭塞所致，往往在临床上同时合并有下壁或后下壁心肌梗 死。当以右室梗死为主时，临床上可表现为低血压、颈静脉压升高和双肺清 晰，并且处理方法也很特殊，与一般由左室梗死所致的低血压处理方法明显不 同。 【流行病学】 早在 20世纪 70年代初就有人描述了右室梗死，并有众多的学者对急性心 肌梗死时右室功能进行了研究，提出了许多诊断右室梗死的指标。右室梗死是 AMI的一个特殊类型，其发病无年龄和性别的差异。单纯右心室梗死的发病率 很低，约占MI的3%。在下壁或下壁加正后壁的 MI病例中，约1/4同时有右室 梗死。右室梗死合并左室梗死文献报道约 10%～40%。 单纯右室梗死明显较左室梗死少见，是因为右室的血流灌注情况与左室不 同，它在收缩期和舒张期均有血流灌注，因而不易发生梗死；右室壁较薄，代 谢所需的能量较少，同时右室压低且易形成侧支循环，故不易发生梗死；右室 及左室下、后壁的主要供血多来自右冠状动脉，故两者常同时受累。多数右室 梗死者有多支血管病变，在右冠状动脉阻塞后同时如有左前降支的严重阻塞， 就会限制通向右室的侧支循环，导致右室梗死。 【病因】 研究证明冠状动脉的急性血栓闭塞是导致透壁性心肌梗死的主要原因，右 室心肌梗死的急性缺血性改变通常是右冠状动脉急性闭塞的后果，尽管冠状回 旋支闭塞也可产生右室梗死，但发生比例远远低于右冠状动脉。 【发病机制】 右室前壁 (占1/4～1/3)与室间隔相连接部分由左冠状动脉前降支的右室分 支和开口于右冠状动脉起始部的圆锥支供血，其余的右室壁由右冠状动脉的右 室支供血。RVMI由于解剖关系，病人多有左室下壁和室间隔下后节段梗死。前 壁梗死时受累血管为左前降支，它灌注右室的范围很小，因此前壁梗死即使并 发RVMI，其病灶也较小，很少出现 RVMI的临床症状。 根据右室受累情况 RVMI可分为 4 级：Ⅰ级，右室下壁梗死范围＜50%；Ⅱ 级，整个右室下壁梗死；Ⅲ级，除右室下壁外，波及部分前壁和右室游离壁； Ⅳ级，右室的下壁和前壁广泛梗死。在 Ⅰ和 Ⅱ级，常发现右冠状动脉的远端或 中段闭塞，而在Ⅲ和Ⅳ级，常有右冠状动脉和左冠状动脉前降支的闭塞，临床 上低排综合征和休克常常发生。 右室梗死几乎总 有低心排血量，这可能是由于右室因梗死而扩张，左室 充盈不足所致。心包对总的心脏容量有限制作用，因而在 RVMI时，则会出现右 室和左室舒张压接近相等，临床上类似心脏压塞或心包缩窄。根据左右室梗死 范围的大小，临床可表现为：无心力衰竭型、右心衰竭优势型、左心衰竭优势 型、全心衰竭型。 【临床表现】 急性右室梗死可因病变轻重、单独或合并其他部位心梗，就诊时间等因素 而使临床表现不一。 1.右心功能不全征象 (1)Kussmaul 征阳性 深吸气时颈静脉怒张)：由于右室梗死，右室顺应性 和收缩功能降低所引起的右室舒张末压、右房压和静脉压增加所致。正常人吸 气时胸腔内压降低，静脉压降低，回心血量增多，而此类病人由于右室舒张功 能不全使静脉回流受阻，导致静脉压进一步增高。 (2)颈静脉怒张、肝大：此为静脉系统淤血所致。 (3)心脏三尖瓣区 出现S 或 S 奔马律：系右室顺应性下降和右房排血阻力
增高之故。 (4)因右室扩大，可出现相对三尖瓣关闭不全 。 5)严重者可出现低血压和休克 。 2.心律失常 各种类型的心律失常均可出现，但以心动过缓型心律失常为 常见。这是由于窦房结功能障碍和房室传导阻滞 。房室传导阻滞 的发生率为 48%，其阻滞部位多在希氏束 以上，可能与绝大多数房室结动脉起源于右冠状动 脉分支有关。 概括起来，右室梗死的临床体征取决于右室坏死的程度，其主要体征为： 低血压；颈静脉压升高；Kussmaul’s 征；颈静脉搏动图异常 Y 降≥X 降)；三 尖瓣反流；右侧第 3 心音和第 4 心音 ；奇脉；高度房室传导阻滞