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盘源性疼痛的治疗 ? 手术治疗：首选融合术，人工椎间盘置换术和人 工髓核置换术还处于起步阶段，其他方法 ? 椎体间融合术：切除了疼痛源，消除了节段的运 动。 ? 椎间盘内电热疗法 ? 生物治疗 二、小关节源性疼痛 ? 腰椎小关节是脊柱连接的重要关节，协调 负荷和运动功能。外伤、异常的应力等因 素均可导致退变和损伤。 ? 小关节即关节突关节，为滑膜关节，滑膜 面和关节囊分布有丰富的神经末梢，感受 和传递疼痛信息。 小关节源性疼痛 ? 临床表现：缺乏特异性，主要位于臀纹以 上的下腰部疼痛，伴或不伴有牵涉痛，小 关节处有深压痛 腰痛 - 科普 病人腰痛，医生头痛 疼痛 ---- 第五生命体征 关于腰痛的定义 ? 解剖学：腰或 / 和骶部区域 ? 症状时间：急性疼痛 ≤ 3 月； 慢性疼痛 ≥ 3~6 月；发作性疼痛 ? 腰痛的描述：疼痛特征（强度、持续时间、 发作频次）；特异性或非特异性诊断；体 能、功能、性别和年龄特征、治疗史。 脊柱的解剖 脊柱的解剖 脊柱的解剖 ? 柱的概念：前柱 — 椎体、椎间盘、韧带； 后柱 — 椎弓、小关节、韧带 ? 三关节复合体：椎间盘、小关节 腰椎运动示意图 ? 脊柱的功能 ? 负荷与运动 —— 活动受限 ? 保护神经 —— 神经损害 ? 躯体平衡 —— 畸形：侧凸、后凸 脊柱的平衡 ? 矢状位 ? 冠状位 ? 脊柱畸形 脊柱的稳定系统 ? 静态 : 骨与关节、椎间盘、韧带结构 ? 动态：肌肉 脊柱的稳定性 ? 相邻节段成角 11 ° ? 相邻节段移位 3.5mm 腰椎特点 ? 负荷大，易退变 ? 主要累及腰 4-5 ，腰 5- 骶 1 节段 腰痛的危险因素 — 个人因素 ? 年龄： 35~55 岁为好发年龄，组织结构退变 ? 健康状况：躯体的、精神的 ? 畸形：躯体不平衡 腰痛的危险因素 — 职业因素 ? 重体力劳动 ? 频繁弯腰和扭转 ? 重复性工作 ? 静息性姿势 腰痛危险因素 — 心理社会因素 ? 随社会发展日益受重视 ? 心理测试 ---- 重要的评估内容 ? 忧虑、恐惧、夸大症状 ? 工作、生活满意度 腰痛的来源 ? 原因众多，最主要是脊柱退变 ? 具有神经支配的结构，有害的、机械的或 化学的刺激均可引起疼痛发作 ? 椎间盘、小关节和骶髂关节是主要的疼痛 潜在来源 ( 肌、筋膜、韧带等软组织来源及 牵涉痛、非器质性疼痛 ---- 精神因素引起的 躯体症状化） ? 前三者发生率各占 39% 、 15% 、 13% 腰椎疾病谱 ? 腰椎疾病：外伤、炎症、肿瘤、畸形和 退变 ? 外伤：骨折、脱位，可以合并神经损伤；骨 质疏松性骨折 ? 炎症：化脓性感染、结核 ? 肿瘤：恶性、良性；原发性、转移性 ? 畸形：侧凸、后凸、滑脱等 ? 腰椎间盘退行性疾病：盘源性腰痛、腰椎间 盘突出症、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧凸 等 常见腰椎疾患的诊治方法 ? X 线：初步筛选，平衡性、骨性结构、骨质 疏松等；动态位片 ? CT ：完整显示骨性结构、椎管形态、三维 重建等 ? MR ：无辐射，多方位扫描，软组织敏感， 神经组织损伤和压迫等 ? 穿刺活检 ? 造影：椎间盘造影、脊髓造影等 腰痛的治疗原则 ? 一般治疗：休息、药物、理疗、封闭等 ? 功能锻炼 ? 支具保护：分担脊柱负荷，但要防止废用性肌萎缩 ? 劳动保护 ? 教育、训练 ? 心理治疗 ? 手术治疗：结构性损害（椎间盘、腰椎不稳、神经 因素等） 手术方法 ? 微创手术 ? 非融合手术 ? 融合手术 治疗方案的选择 不可逆 保守治疗 融合术 椎间盘 / 髓核置换术 动态稳定术？ 椎间盘切除 微创？ 腰椎退变 终极 ---- 无痛 目标 方法 根源 一、椎间盘退行性疾病 (DDD) ? 定义：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞 介导异常 , 生物化学变化，引起老化加速，椎间盘 力学特性改变使邻近骨关节、韧带发生相应变化 , 造成脊柱不稳 , 压迫脊髓、神经根、动脉 , 引起相应 临床症状和体征的综合征 DDD 病理生理学 多种因素综合作用 II 型胶原减少 , 蛋白多糖和水含量下降 椎间盘内环境改变 椎间盘膨出 椎间盘内紊乱 椎间盘退变 活性细胞减少 椎间盘营养损害 髓核突出 椎间高度下降 椎体后缘以及小关节增生 炎性介质 神经根压迫 机械刺激 腰椎不稳 椎管狭窄 创伤性关节炎 疼痛 神经根性痛 间歇性跛行 退变的相关因素 1 ．年龄 2 . 过度负荷 3 ．不良体位 4 ．慢性劳损 5 ．暴力、外伤 6 ．慢性炎症 7 ．先天因素 8 ．其他 椎间盘源性疼痛 （ 盘源性腰痛 ） Discogenic Pain ? 椎间盘解剖结构、功能和神经支配的认识， 在下腰痛中发挥更重要作用 ? 常继发于明显的创伤 ? 主诉下腰正中深在的疼痛，休息缓解、活 动可加