二级医院医疗安全不良事件nMicrosoftPowerPoint幻灯片.pptVIP

举例： 发错药之后 ：我们的传统作法 ? 领导训斥 —— 医患 紧张情况下，低级 错误、 医患纠纷 ? 护理部 —— 紧急会 议、本着对患者负 责、对、、、、负 责 ? 扣发奖金、通报批 评 举例： 发错药之后 ： 美国 ? 纽约、气候异常、住院病人激增，护士玛丽忙的脚不沾地 医院管理部门 问责、调查 护理部 病人增加 30% ，而护士没有增加 人力资源部门的 心理咨询机构 孩子 2 岁，新上幼儿园不适， 影响玛丽睡眠 人员调配失误 没有进行帮助、 失职 制药厂 玛丽发错的药对比 几种常用药外观、 颜色相似， 易混淆 完善人员调配制度 （应急预案） 改变易混药物 包装、剂型 玛丽 发错药、及时纠正 同一事件不同的处理 带来 2 种不同的效果 Contents ? 1 、无惩罚不良事件的定义 与 内涵 ? 2 、无惩罚不良事件的意义 与 要求 ? 3 、无惩罚不良事件的上报流程 ? 4 、小结 一、不良事件报告的相关要求 ? 2007 年，卫生部十大患者安全目标之一： “ 鼓励主动 报告医疗安全（不良）事件 ” ? 2011 年，卫生部出台《二级综合医院评审标准》 ? 2013 年，我院将 “ 无惩罚不良事件”报告例数纳入科 室质量目标管理 医院评审中核心条款及其实地检查方式 资料查阅 1. 医疗安全（不良）事件报告 制度、流程，及其教育培训（ 包括报告时间、途径、培训计 划、方案、