护理文书书写规范与要求标准精编.pptVIP

护理文书书写规范和要求  相关重要文件 2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。 ◆要求:内容与病历资料有机结合、相互统免重复和矛 盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则:简化、 实用。 令内容:体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清 点记录、病重(病危)患者护理记录。 ☆2010年11月广东省卫生厅下发关于废止《临床护 理文书规范(专科篇)》的通知。 ☆2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文 书归裆质量考评标准。  内容 临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理基本原则及制度 体温单的书写要求 首次护理记录单的书写要求 专科护理单的书写要求 护理记录单的书写要求  临床护理文书的作用 1、反映患者病情表展和动态变化。 ·2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间件 达、传递病人的重要信息,是医疗护理 诊断、判断病情变化、制定医疗护理方 案的重要依据。  临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某 个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种 病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁 布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管 理局联合印表的《病历书写基本规范》中,进一步 明确了