医院健康体检表格.docx

编号： 分类： 市*** 医院 The Hospital of *** 健康体检中心 Physical exam in ati on center 健康体检表 Health Checkup List 单位： 姓名: 电话: 体检者基本情况 姓名 性别 年龄 民族 籍贯 职业 职务 婚姻状况 地址 宅电 E-mail 手机 联系人 电话 吸烟史：无 偶尔 有（ 支/日* 年） 已戒 年 饮酒史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年 喜食：咸 淡 甜 酸 辣 荤 素 健身运动： 散步慢跑 气功 游泳 太极拳 迪斯科 广播操 球类 其他爱好 既 往 何时曾患何 史 种急慢性疾 病及用药情 况 婚 配偶及子女 史 健康情况  手术史 何年施行何手术： 过敏史 药物： 食物： 其他： 家庭史 高血压： 糖尿病： 肿瘤： 其他说明 注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析 内 科 检 查 心脏听诊 心率： 次/分 神经系统 血压： mmHg 腹部触诊 结论： 医师签字： 外 科 检 查 身高 cm 体重 发育 营养 体重指数（BMI） 皮肤 天节 淋巴结 结论： 医师签字： 五 官 听力 左： 耳疾 左： 右： 右： 咽喉 ^腔 科 检 查  嗅觉 口腔 结论： 医师签字： 眼 科 检 查 视力 左： 右： 色觉 眼底 左： 右： 裂隙灯