前置胎盘分娩时机及分娩方式与母子安全性.docVIP

前置胎盘分娩时机及分娩方式与母子安全性　　前置胎盘是中晚期妊娠阴道流血最常见的原因,其发生率国外报道为0·3%~0·9%,国内报道为0·24%~1·57%。前置胎盘的分娩时机及分娩方式常常决定着母儿的预后,处理不当可直接威胁母儿生命安全。因此积极的期待治疗和适时终止妊娠是改善前置胎盘母儿预后的关键。1　母子的安全性1·1　对母体的影响1·1·1　出血　前置胎盘不仅引起产前出血,同时产后出血的风险较高,且由于子宫下段组织菲薄,收缩力差,产后出血量多且难以控制,是导致难治性产后出血的主要原因。国内有人提出了产前应用高危评分法来预测前置胎盘产后出血风险,将孕妇年龄≥35岁、2次以上流产史、剖宫产史、前壁前置胎盘、完全性前置胎盘、产前出血史、无产前检查、存在其他妊娠合并症或并发症等,作为前置胎盘产后出血的高危因素进行评分,若评分≥4分则可能发生难治性产后出血,为临床提供了警戒标准。1·1·2　胎盘植入　前置胎盘是胎盘植入的独立危险因素,发生率达5%。并发胎盘植入会进一步增加产后出血的风险和出血量,对怀疑有胎盘植入者应当进行彩色多普勒超声或磁共振成像(MRI)检查, 以提高术前诊断率,便于做好充分的术前准备。1·1·3　羊水栓塞　羊水容易通过前置胎盘附着处开放的血窦进入母体循环,导致羊水栓塞。前置胎盘分娩时尤其要警惕羊水栓塞的发生。1·1·4　产褥感染　前置胎盘的胎盘剥离面位置低,病原体易经阴道上行性感染,加之多数产妇因失血过多,机体抵抗力下降,故易发生产褥感染。1·2　对胎儿的影响　前置胎盘出血较多时,可引起胎儿窘迫,甚至严重缺氧死亡。若大量阴道流血或期待治疗效果不佳,为保证孕妇安全必须紧急终止妊娠,医源性早产率明显增加。有资料显示,前置胎盘患者中,有10%新生儿出现严重贫血。有研究发现前置胎盘和婴儿猝死综合征有密切联系。此外,1/3前置胎盘出现胎位异常,其中以臀先露多见。2　分娩时机　　应根据前置胎盘的阴道流血量、孕周、前置胎盘类型、期待治疗效果、胎位和是否临产等综合做出决定。2·1　期待疗法　在保证孕妇安全的前提下积极治疗,尽量延长孕周以提高新生儿存活率,减少新生儿患病率。期待疗法适用于妊娠36周、胎儿体重2300g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好、无需紧急分娩的患者。2·1·1　一般处理　患者绝对卧床休息,镇静,吸氧,保持外阴清洁,密切观察阴道流血量,密切监护胎儿情况,避免局部刺激,禁止肛查及阴道检查。2·1·2　纠正贫血　补充铁剂,促进血红蛋白的合成。当孕妇血红蛋白90g/L或血细胞比容0·3时,应考虑输血。由于分娩过程中出血量常常较多,分娩前最好将血红蛋白提升到100g/L以上。2·1·3　促进胎儿生长和胎肺成熟　前置胎盘常常会医源性早产,可以给予能量合剂促进胎儿生长。若妊娠34周,估计近期需要终止妊娠,可给予糖皮质激素促进胎肺成熟。常用的药物是倍他米松12mg肌内注射,每天1次,连用2天;或地塞米松6mg肌内注射,每12小时1次,连用2天。其最佳作用时间为用药后24小时到1周,目前建议首次用药在孕32周前,超过孕32周后仍未分娩但早产风险依然存在时,可在首次给药2周后重复用药1个疗程。2·1·4　抑制宫缩　抑制宫缩,减少阴道流血,是期待疗法能否成功的关键。可选用的药物包括硫酸镁、利托君、沙丁胺醇、硝苯地平和阿托西班(依保)等。2·1·5　抗凝治疗　前置胎盘的孕妇长期卧床休息,血栓形成的风险明显增加,应鼓励孕妇穿弹力袜,在床上适当活动,可预防性给予肠溶阿司匹林口服25mg,每天1次,预防血栓形成。2·1·6　宫颈环扎术　宫颈环扎术可阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张,使胎盘与宫壁间不易发生错位,同时行期待疗法,降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷,从而减少胎盘剥离出血的发生率。时间一般在妊娠24周后进行。但目前证据尚不充分且存在争议。 2·2　终止妊娠　一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全时,不论孕周大小,均应考虑终止妊娠。若妊娠晚期反复多次、少量阴道流血,应抓紧时间促胎肺成熟。与患者和家属沟通,妊娠34~35周左右终止妊娠。若孕期没有或只有少量阴道流血,完全性前置胎盘可在妊娠36周、估计胎儿体重接近2500g时终止妊娠。部分性及边缘性前置胎盘可在妊娠37周后终止妊娠。若孕周未达36周,但出现胎儿窘迫征象,也应立即终止妊娠。3　分娩方式及出血的处理　　前置胎盘的分娩方式取决于前置胎盘的类型和阴道流血量:①完全性和部分性前置胎盘选择剖宫产终止妊娠。近年来,认为边缘性前置胎盘超声测定胎盘边缘距宫颈内口的距离20mm,也应首选剖宫产终止妊娠。②任何类型的前置胎盘一旦发生