生育保险定点医疗机构申请表.docVIP

哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表 个人医疗（生育）保险代码： 职工姓名 性 别 身 份 证 号 结婚日期 年 月 日 妊娠时间 预产期 年 月 日 妊娠周数 妊娠已查次数 是否晚育 是 否 是否一胎 是 否 是否生育二胎 是 否 二胎准生证编号 生育定点医 疗机构名称 职工联系电话 固定电话 手机 配偶姓名 工作单位 身份证号 注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章） 同志： 是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。 经办人签字： 街道办事处盖章： 年 月 日 申报单位审核意见（盖章） 单位负责人： 经办人： 联系电话： 年 月 日 保险经办机构意见（盖章） 负责人： 经办人： 年 月