手术中冰冻病理检查知情同意书.docVIP

XXXX医院 手术中冰冻病理检查知情同意书 姓名： 性别： 年龄： ID号： 检查介绍和建议： 医师已告知我患有 疾病，需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。 检查潜在的风险和对策： 1.冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考意见，它具有局限性，准确率一般在95%左右。 2.一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡诊断。 3.冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。 4.冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。 5.我在权衡风险与危害后，可以”接受“，或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断”。 6.其他： 医师陈述： 我已告知患者将要进行的检查方法、检查存在的潜在风险、可能存在的其他检查方法并解答了患者关于此次检查的相关问题。 医师签名： 时间： 年 月 日 时 分 患者知情选择： 医师已告知我将要进行的检查方法、检查存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。愿意接受手术中冰冻切片检查。 患者签名： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系： 时间： 年 月 日 时 分 组 织 送 检 信 息 序号 组织编号 组织来源 送检部位 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 手术医师： 送检护士： 时间： 年 月 日 时 分