不明原因发热的诊断思路.pdf

不明原因发热的现代概念是指以发热为主要临床表现，经门诊和急诊等较详细的病史询 问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断的疑难患者，被誉为内科领域的“皇冠”； 虽然其病因十分纷繁复杂，但是还是有规律可循的，认识其病因分布规律，应对以符合临床思 维逻辑的辅助检查方案，则可迅速抓住事物的本质，找出明确的诊断方向；故不明原因发热的 诊治，需要医生建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复 实践的结晶。 第一步：确定是否存在发热 发热的诊断标准一直存在争议。在目前的许多研究中，体温监测的时点及方法也都未明确 提及，如果考虑到以上一些因素， 一些学者认为发热可以界定为： 测量口温， 晨起体温＞ 37.2 ℃， 其他时间的随机体温＞ 37 .8 ℃。 常见病人仅主观感觉体温升高， 但实际上并非真有发热， 或者病人测量到体温高于 37 ℃(9 8.6 °F)就认为是异常； 体温可受代谢率、 身体活动外界气温和体质的影响， 而昼夜有 1.7 ℃(3 °F) 范围内的波动；因此，午后或傍晚口腔温度达 37.7 ℃(100 °F)完全可能属正常。 健康人的体温相对较恒定 ,其测量以直肠温度较为准确 (36.9 ～37.9 ℃)，常被认为是“最佳 体温尺度” ；测口温较方便 , 比直肠温度低 0.3 ℃ ;腋下温度也较方便 ,比口温低 0.4 ℃；正常情况 下,体温清晨低 ,傍晚高 , 日差不超过 1 ℃,超过 1℃可诊断发热。 体温也存在个体差异 ;多数人为低 于 37 ℃;?但老年人代谢率低 ,体温低于青年人 ;幼儿神经系统发育不完善 ,调节力差 ,波动大 ;?青年 女性变化大 ,妊娠期及月经前期体温偏高。 第二步：区分长期发热、短期发热与不明原因发热 发热主要为两型 :(1) 一般在 2-3 周内能自行消退的急性发热 ,主要是一些病毒感染 ,其诊断 往往是推断性的，治疗也是经验性的。 (2) 热程长，热度高，发热持续时间长，长期误诊。还 可根据发热的高低和病程 ,将其分为 :(1)急性发热 :热程在 1-2 周。 (2) 长期发热 :?病程超过 2 周 ,体 温在 38.5 ℃以上者。 (3) 周期性发热 :复发性或规律性发热。 (4) 长期低热 :慢性微热 ,体温 37.4-38. 4 ℃持续 4 周以上者。 (5) 超高热 :体温超过 41 ℃,突然发作。 1 、急性发热 确有急性发热的病人因有症状、 既往病史、 体检及简单的化验结果可作参考， 因此，发热原因通常很明显。化验应包括从血液、其他异常体液或皮损部位取材作培养，全血 细胞计数，尿液分析，胸部 X 线照片。肝功能检验虽然并非每个病人都要做， ?但这种检查的确 很有用。许多发热是病毒感染引起的，因此，知道有无病毒感染在“流行”对诊断有帮助；少 数病毒性疾病的病程虽然可能很长，但绝大多数只不过发热数天，除非是 EB 病毒和巨细胞病 毒感染。 2 、长期发热 即使病人自己观察到有长期“发热”，但如果发热时未见伴有白细胞增多、 贫血、疾病急性期反应表现（血沉、纤维蛋白原、 C- 反应蛋白），也无症状表明机体某个特殊 区域有损伤或异常，那么患有严重疾病的可能性就非常之小。有些病人观察到有长期“发热” 时，常常过早断定自己患病， 这种病人必须经过反复观察证实自己是错了， 甚至需要心理治疗， 才能解除疑虑。即使病人所诉“发热”确有可能，也应认真收集病史、细心观察病人和合理使 用非损伤性实验室检查，以期作出恰当评价。 3 、不明原因发热 广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因的发热者。 但在临床上还 采用其狭义概念 , 即不明