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中学生健康档案表 学 生 基 本 情 况 班 级 父亲姓名 姓 名 父亲电话 出生日期 母亲姓名 身份证号 母亲电话 籍 贯 其他联络人 联系电话 通讯地址 宿舍号 走 读 请在“□”内打√：□是 走读生家长是否同学生同住一处，请在“□”内打√： □是 □否 一、你现在身体状况如何？请在“□”内打√： □健康 □特殊疾病 □重大疾病 □重大伤害 学 生 健 康 史 二 你 现 在 有 下 列 病 症 吗 请 在 □ 内 打 √ 疾 病 类 型 发 生 时 间 目前状况 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压 贫血 □ 白血病 □ 血友病 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、康） □ 其他请注明疾病名称 ： 。 年 月 日 □仍在治疗 □已痊愈 手术史： 。 □ 手术名称： 。 年 月 日 □仍在治疗 □已痊愈 药物或食物过敏史： 。 过敏药物及食物名称： 。 残障者请注明部位及级别 ： 。 学生签字： 家长签字： 班主任签字： 。