医师麻醉权限申请审批表.pdf

附件： 鄂尔多斯市第二人民医院医师麻醉权限申请审批表 年 姓 名 性 别 龄 科 室 最高学历 职 称 现从事专业 资格证号 获现职称时间 年 月 执业证号 获现职称后从 获现职称后完 自 年 月至今 例 事专业时间 成麻醉例数 低年资住院医师□ 高年资住院医师□ 申请麻醉医师 低年资主治医师□ 高年资主治医师□ 级别（√） 低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□ 主 任 医 师 □ 申请手术级别 Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ Ⅴ级手术□ ASA 分级 （√） 能否开展特殊 手术麻醉及操 能□ 否□ 作（√） 科室讨论意见： 经过认真考察，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意其 申请开展 级手术麻醉的权限。 科主任签名（盖章）： 年 月 日 医疗质量管理委员会意见： 经过认真研究，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意授 予其开展 级手术麻醉的权限。 医疗质量管理委员会签章： 年 月 日 医务科审核意见： 决定授予 同志开展 级手术麻醉的权限。 医务科签章： 年 月 日 注： 1. 请附专业技术职务聘书、 医师资格证书和执业证书复印件。 2. 填写科室讨论意见时需 写清是否同意申请的麻醉医师级别及手术级别， 若按规定同意其开展部分更高级别的手术麻 醉的须附注具体手术名称。 3. 开展新手术麻醉职称必须为副主任医师以上。