张炳厚名老中医临证用药配伍思路研究.pdf

. 张炳厚名老中医临证用药配伍思路研究 张炳厚，主任医师，教授，全国名老中医，第三批全国 优秀中医临床人才研修项目指导老师。张老长期工作在临床 第一线， 始终把疗效作为追求的永恒主题， 善治内、 外、妇、 儿疑难怪病。我们有幸拜于张炳厚老师门下，跟从张老门诊 学习，在长期侍诊学习中，幸得张老悉心指点，对其用药配 伍规律有所领悟，本文将张老临证用药配伍思路进行一些归 纳整理，以飨同道。中医临床离不开方剂配伍，方剂配伍是 在辨证立法的基础上，按照组方原则，选择适当剂量的药物 配伍而成。一般分为君、臣、佐、使四部分。药物的功用各 有长短，通过合理的配伍，调其偏性，制其毒性，扬其长而 避其短，使各具特性的群药组合成一个新的有机整体，更加 符合辨证论治的要求。方剂配伍不仅需要扎实的理论基础， 更需要丰富的临床经验，因此是中医学术继承工作中的难 点。张老临证中不仅辨证精准，其遣方用药也十分讲究，配 伍严谨，加减有理有据，因此常常效如桴鼓，现撮要介绍如 下。 1.病机同中又有异，类方变化有玄机张老认为，许多内 科杂病存在其基本病机，如胸痹的病机多为心脉不通，咳嗽 的病机多为肺失宣降，失眠的病机多为心神失养。基本病机 是疾病的共性，但这些疾病的发生发展常存在多种促成因 素，以胸痹而言，气血亏虚、阳虚寒凝、肝气郁滞、痰热内 ;. . 扰、瘀血阻滞等等都可引起心脉不通；以失眠而言，肝热内 扰、阴血亏虚、气血不足、阴虚火旺等都可引起心神失养。 因此张老对此类疾病多采用基础方加减配伍组成类方，其中 基础方针对疾病的共性，加减药物针对疾病的个性，以失眠 为例， 针对心神失养这一共性， 以安神汤 （炒酸枣仁、川芎、 党参、龙齿）为基础方养心安神，根据病机的个性配伍相应 药物组成类方，如肝热配伍龙胆草、柴胡、黄芩、生地、甘 草，组成舒肝泻热安神汤类方；痰热配伍黄连温胆汤加味， 组成化痰清热安神汤类方。又以胸痹为例，针对心脉不通这 一主要病机，以疼痛三两三（当归、川芎、鸡血藤、三七） 为基础方活血通脉止痛， 如肝气郁滞配伍柴胡、 白芍、枳壳、 甘草， 组成行气活血三两三类方； 气血亏虚配伍黄芪、 党参、 甘草， 组成益气活血三两三类方； 气阴两虚配合黄芪、 党参、 玄参、丹参、延胡索组成益气养阴三两三；痰热内扰配伍瓜 蒌、半夏、黄连、黄芩、竹茹，组成清化逐瘀三两三。再如 肾炎的辨治，张老崇肾虚为本，治疗有补肾八法，而以地龟 汤为基本方（熟地、龟板、黄芪、当归、泽泻）滋补肾之阴 精气血，若病后体虚待复则加山茱萸、生地组成缓补地龟汤 类方；若病后虚损较甚，则加人参、鹿角胶组成峻补地龟汤 类方；若肾虚又夹下焦湿热，则加黄柏、知母组成清补地龟 汤类方；若肾虚不固、精微泄漏，则加沙苑子、莲须、莲肉、 金樱子、芡实组成涩补地龟汤类方。张老类方的灵活应用， ;. . 守法而不拘于法，尊方而不泥于方，思路清晰，切合病机， 容易掌握，很有临床实用价值。 2. 兵无向导则不达贼境，药 无引使则不通病所张老认为，许多疾病发病部位特别广泛， 可发生于某一脏腑，也可发生于不同经络，或发生于里，或 发生于表，欲治某处之病，必须使药力达到病所，才能取得 良效。正如清·尤在泾所云“兵无向导则不达贼境， 药无引使 则不通病所”。张老常将引经药分为四大类：脏腑引经药、 十二经引经药、三焦引药药、局部引经药。张老临证时非常 擅长在杂乱的症候中捕捉疾病的病位，并在辨清病位的前提 下