精神科病程记录.pdfVIP

2013-09-04 13:30 首次病程记录 病例特点 1、一般资料：女， 31 岁，河北籍，离婚，汉族，研究生文化，职员，无宗教信仰。 2 、现病史情况 （1）病因：以工作不顺利为诱因。 （2 ）起病情况： 23 岁，慢性起病。 （3 ）病程特点：持续性病程 8 年余。 （4 ）院外表现：凭空闻声，认为被害，行为怪异 8 年余，近 3 个月加重，夜眠差，行为冲 动。 3 、既往体健，否认药物、食物过敏史及输血史。个人情况无特殊，病前性格：内向、孤僻， 朋友少，固执，好强。家族史：阴性。 4 、精神检查：意识清晰，定向力完整，接触差，检查不合作。可引出言语性幻听。思维松 散，思维内容荒谬，可引出被害妄想、夸大妄想、及非血统妄想，注意力集中，记忆力及智 能粗测正常。无自知力，情感活动不协调，意志活动减退，行为冲动，不安心住院，对治疗 及护理不合作。 5 、查体：体温 36.4℃，脉搏 96 次／分，呼吸 20 次／分，血压 125 ／85mmHg ，心肺腹查体 未见异常体征。门诊辅助检查大致正常。 6 、风险评估：冲动行为风险评估 16 分，自杀一般风险评估 2 分。 7 、入院方式评估： 该患者符合严重精神障碍的诊断标准，冲动行为高风险，有被害妄想， 院外有拿刀要挟家人的情形，对自身健康和他人存在威胁风险，故为非自愿入院 。 初步诊断：未分化型精神分裂症。 （1）症状学标准：存在言语性幻听，思维松散，思维内容荒谬离奇，可引出被害妄想、夸 大妄想及非血统妄想，情感反应不协调，意志活动明显减退，有冲动行为。 （2 ）严重标准：社会功能明显受损，不能正常工作及生活。 （3 ）病程标准：持续性病程 8 年余。 鉴别诊断：患者曾有情绪差或易激惹等表现，既往院外诊断“双相情感障碍”，服用丙戊酸 钠、碳酸锂等心境稳定剂治疗， 应与双相情感障碍相鉴别，但患者目前无情感高涨、易激惹 或情绪低落等表现， 主要临床相为妄想状态， 思维内容荒谬离奇， 情感反应不协调，故可以 除外双相情感障碍的诊断。 诊疗计划： 1、精神科监护，注意防冲动伤人、防走失。加强基础护理，保证饮食入量。加强心理护理， 防止在幻听及妄想支配下出现的冲动伤人行为。 2 、药物治疗方案：患者院外曾服用多种抗精神病药物治疗，服药依从性差，奥氮平、齐拉 西酮等药物有一定效果， 因未能坚持用药导致病情反复， 考虑现阶段患者较兴奋， 阳性症状 突出， 故本次入院后选用镇静作用较强， 对阳性症状效果较好的奥氮平系统治疗， 予奥氮平 片 10mg ／日治疗，根据病情变化逐渐调整药物剂量，注意可能发生的糖脂代谢异常。 3 、心理治疗和量表：辅助行为矫正 1 ／日及心理治疗 5 次／周以促进康复。予每周 5 次测 查简明精神病评定量表、护士观察量表、攻击风险评估量表、以动态监测病情。予每周 1 次测查药物副作用量表以评估用药后不良反应。 4 、物理治疗计划、康复治疗及是否符合临床路径的入径标准。患者目前兴奋，行为冲动， 对治疗不合作，即刻予氟哌啶醇注射液 5mg 肌注，并予医学保护性约束一次，防止出现伤 人或自伤行为， 告知家属，家属表示理解。予无抽搐电休克治疗 5 次／周快速控制症状。患 者符合精神分裂症临床路径入组标准，进入临床路径。 5 、预后估计：该患者以阳性症状为主要表现，家族史阴性，家庭支持系统良好，无躯体疾 病，对预后有利；但患者慢性起病，服药依从性差，予多种抗精神病药物治疗未能痊愈，对 预后不利。 综合评估， 经本次住院系统治疗近期临床症状有望得到控制， 远期疗效依赖于对 药物的敏感性和充分的维持治疗。 6 、完善相关辅助检查，包括……等。