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产科诊治四：双胎妊娠的治疗方案及处理原则 概述 一次妊娠同时有两个或者两个以上胎儿称多胎妊娠。随着辅助生殖技术的发展及高 龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。本节主要讨论双胎妊娠，双胎妊娠已成为 导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。绝大多数双卵双胎 为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒 毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊 膜囊双胎、甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双 卵双胎。 临床表现 妊娠期：双胎妊娠恶心、呕吐等早孕反应重，中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明 显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。 易并发缺铁性贫血、妊高征、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破、早产等。胎儿易发生双 胎输血综合征，胎儿畸形、 FGR等。 分娩期：产程延长、胎位异常、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、双胎胎头交锁及胎 头嵌顿、产后出血及产褥感染。 诊断要点 病史 多胎妊娠家族史，生殖铺助生育技术受孕。 临床表现 腹部增大明显大丁实际孕周大小的单胎妊娠。 产科检查 子宫明显大丁相同孕周的单胎妊娠，羊水较多。可触及两个胎头和多个肢体，不同部位 可闻及不同频率的胎心音。 辅助检查 B型超声 妊娠8周即可见两个妊娠囊、并可分辨胎囊之间的隔膜，初步区别单卵或双卵双胎。可 见两个或以上胎头光环。妊娠早、中期(妊娠 6?14周)超声检查发现为双胎妊娠时， 应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像。如果判断绒毛膜性有困难时，需要及 时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心。 4.2多普勒胎心仪 可闻及不同频率的胎心音。 绒毛膜性判断 双胎的预后取决丁绒毛膜性，而并非合子性。单绒毛膜性双胎可能会发生一系列并 发症，如双胎输血综合征 (twin-twin transfusion syndrome , TTT0、双胎动 脉反向 灌注序 歹0 征 (twin reversed arterial perfusion sequence , TRAPS 及双胎选 择性生长不一致等，且由丁胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎死宫 内，对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。因此，早期诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠 期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的 3.6倍，在妊娠 24周前发生流产的风险是后者的 9.18倍，在妊娠6?9周，可通过孕囊数目判断绒毛 膜性，如宫腔内为两个孕囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可 能性大。妊娠10?14周，可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。单 绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“ T”征，而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以 胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“ 入”征）。妊娠中期“双胎峰”或“ T”征不容易判 断，只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性。如为 2个胎盘或性别不同，则 为双绒毛膜双胎；如 2个胎儿共用一个胎盘，性别相同，缺乏妊娠早期超声检查资料， 绒毛膜性判定会很困难。以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性，但准确性不佳。如绒 毛膜性诊断不活，建议按单绒毛膜双胎处理。 治疗方案及原则 妊娠期处理及监护 补充足够营养 进食高热卡、高蛋白质、高维生素以及必须脂肪酸的食物，注意补充铁、叶酸及钙剂， 预防贫血及妊娠期高血压疾病。 防治早产 是双胎产前监护的重点。双胎孕妇应增加休息时间，减少活动量。产兆若发生在 34 周以前，应给予宫缩抑制剂。一旦出现宫缩或阴道流水，应住院治疗。双胎妊娠的糖皮 质激素促胎肺成熟方案与单胎妊娠相同。孕期经阴道超声宫颈长度测定可预测早产的发 生。妊娠18?24周双胎妊娠子宫颈长度 25 mm是预测早产的最理想指标，因此，需 在妊娠18?24周行超声结构筛查的同时测量子宫颈长度。 及时防治妊娠期并发症 妊娠期应注意血压计尿蛋白变化，发现妊娠期高血压疾病及时治疗。妊娠期间，应注意 孕妇瘙痒主诉，动态观察血胆酸及肝功能变化， 发现妊娠期肝内胆汁淤积症应及早治疗。 1.4监护胎儿生长发育情况及胎位变化 1.4 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 对丁双绒毛膜性双胎，定期（每 4周一次）超声监测胎儿生长情况。对丁单绒毛膜性双 胎，应该每2周超声监测胎儿生长发育以及早期发现 TTTS或SFGR超声发现双胎胎位 异常，一般不予纠正。妊娠晚期确定胎位对丁选择分娩方式有帮助。 1.5 双胎妊娠的产前筛查及产前诊断 妊娠 11?13周+6天超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度 （nuchal translucency , NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严 重的胎儿畸形，建议在妊娠