严重精神障碍患者报告卡(2019最新).docVIP

表3 严重精神障碍患者报告卡 卡片编号 患者来源 1门诊 2住院 □ 患者姓名 性别 1男 2女 □ 出生日期 　 年　 月　 日 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 1汉族 2少数民族 　 　 　□ 户别 1城镇 2农村 □ 监护人姓名 联系电话 与患者关系 户籍地 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 现住址 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 文化程度 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 就业情况 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7专业技术人员