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.. 病历模板 主诉 患者感受最主要的原因及其持续时间， 包括症状或体征 （导致第一诊断， 小于 20 字， 尽可能写出特征） 现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括： 1、起病情况及患病时间， 2 、主要症状 特点， 3 、病因及诱因， 4.病情发展， 5.伴随症状（有鉴别意义的阴性材料） ，6、诊 治过程， 7 、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、 如常、无明显改变） 。 既往史： 1、既往健康情况（既往体健 /体质中等） 。2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医 院，诊断为 某病 ，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要一两个） ）。3、 否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。 4、否认“高血压病、 糖尿病、心脏病”等病史。 5、无食物药物过敏史。 6、无外伤手术及输血史。 7、 预防接种史不详。 系统回顾： （除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病， 主要情况 记录在现病史和既往史中） 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥， 高血压史。 消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕 血、黑便、黄疸史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、 阴部瘙痒，阴部溃烂史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼 疼痛史。 代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、 多尿、水肿、肥胖史。 肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。 神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪 史。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史： 1、出生并生长于原籍，否认到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化 程度 XX，2从事 XX职业，否认毒物、放射性物质接触史， 3、生活规律，否认烟酒嗜 好（用量、年限） ，4 、否认性病及冶游史。 个人史 1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月） 。 2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务） ，有无粉 尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 小儿 ;. .. 个人史：出生史：系 GXPX，足月顺产，于 XX医院新法接生，出生体重 3.5Kg ，出生后 马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。 喂养史：母乳喂养， 6个月开始添加辅食， 12个月断奶，现普食，无偏食及 异食癖。 生长发育史： 2个月抬头， 6个月会做， 6个月出第一颗牙， 1岁会走， 1.5 岁会说话，升高体重发育正常，现成绩尚佳，语言流利。 预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质、百日破、麻疹及乙脑等 疫苗