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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表 (ICIQ-SF)
许多患者时常漏尿 , 该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。
仔细回想你近四周来的症状 , 尽可能回答以下问题。
1. 您的出生日期： 2. 性别：
3. 您漏尿的次数 ? (在一空格内打 ? ) 。
□ 从来不漏尿。 0
□ 一星期大约漏尿 1 次或经常不到 1 次。 1
□ 一星期漏尿 2 次或 3 次。 2
□ 每天大约漏尿 1 次。 3
□ 一天漏尿数次。 4
□ 一直漏尿。 5
4. 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少 ? 在通常情况下 , 您的漏尿量是多少
( 不管您是否使用了防护用品 ) 。(在一空格内打 ? ) 。
□ 不漏尿。 0
□ 少量漏尿。 2
□ 中等量漏尿。 4
□ 大量漏尿。 6
5. 总体上看 , 漏尿对您日常生活影响程度如何 ?
请在 0( 表示没有影响 )~10( 表示有很大影响 )之间的某个数字上画圈。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
没有影响 有很大影响
ICI-Q-SF 评分 (把第 3 、4 、5 个问题的分数相加 ):
6. 什么时候发生漏尿 ?
(请在与您情况相符合的那些□打 ? ) 。
□从不漏尿。
□未能到达厕所就会有尿液漏出。
□在咳嗽或打喷嚏时漏尿。
□在睡着时漏尿。
□在活动或体育运动时漏尿。
□在小便完和穿好衣服时漏尿。
□在没有明显理由的情况下漏尿。
□在所有时间内漏尿。
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