XX市小学幼儿园学生健康监测卡.docVIP

XX市小学幼儿园学生健康监测卡 姓名 性别 学校 年级 班级 住址 假期外出/滞留地区（指怀化市域以外地区） 前往 时间 返回 时间 是否确诊病例 是否疑似 病例 是否接触过确诊或疑似病例 3月 日期 体温 日期 体温 日期 体温 家庭常住成员中是否有确诊或疑似病例 承诺书：我们保证以上填写内容属实。 学生签名： 家长签名： 2020年 月 日 交表时间 2020年 月 日 学校查验人签名： 注：1.每个学生须如实填写，在返校报到时交学校查验；2.此卡由学校统一妥善保管，仅限用于疫情防控，人员信息须严格保密，不得对外公开或泄露。