PDCA用药差错预防和整改.pdf

门诊西药房 PDCA质量改进项目记录表 质量改进项目名称：用药差错预防和整改 原因分析： （从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表）——鱼骨图示 环境 物品 人 门 光线： 缺乏针对性多规品种培 诊 光亮， 天气：温度寒 药品经常转换厂家易出错 训 不构成 冷，影响效率 摆方位置：合理，不构成差错 没有闲谈或干其他 窗 差错 影响工作事情 口 药品：一品两规， 药 品 包 装 严格执行四 声音：不嘈杂，不影 差错主因 心情：家庭， 心情 服 易区别 查十对 响配剂工作 不构成影响 务 可针对药品加装条 问 查处方 ，对科别，对姓 查用药合理性 ，对临 名，对年龄。高风险 床诊断。低见险 码机，考虑部分 题 系统针对 与 查药品 ，对药名，对剂型， 查配伍禁忌 ，对药品性状， 多规处方 对规格，对数量。高风险 对用法用量。低风险 特别提示 改 进 方法 设备 门诊西药房 PDCA质量改进项目记录表 质量改进项目名称：门诊窗口服务问题与改进 小组负责人： （门诊西药房组长） 参与人员： （药剂科主任，协助各部门工作） （技术指导）， （秘书）， （督导） （主管药师） （主管药师） （主管药师） （西药师） （西药师） （主管药师） （西药士） （西药师） （西药师） （西药师） （主管药师） （西药师） （西药士） （药工） （药工） 项目执行日期： 2017 年 2 月 15 日――2017 年 4 月 5 日 现状调查： 随着医药科技的发展和我国人民生活水平的日益提高，各种新药及 仿制药层出不穷，给药物选择带来了一定的盲目性和复杂性，随之出现日益严 重的药物差错及不良反应事件，并呈逐年递增的趋势。门诊药房发生药品差错 不仅影响到医院的声誉，降低了医疗服务质量，更重要的是会延误对病人的治 疗，甚至可能危及病人的生命。因此，对门诊药房药品差错发生的原因进行汇 总、详细分析药品差错的类型，并初步提出有效