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咸宁市第一人民医院
使用自费药品、检查和治疗告知同意书
姓名_______ 性别：男/女 年龄___岁 病历号_________医保类别：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、检查、治疗不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、检查、治疗的费用须由患者个人承担。但是根据您的病情需要必须使用此种药品、检查、治疗；如果不使用，对您的疾病的诊断、治疗和预后有影响，一切后果自行承担。有关此种药品、检查、治疗需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品、检查、治疗的费用，患者或患者家属在下列表格中签名。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任，患者或患者家属在下列表格中签名。
序号
自费药品、检查、治疗
同意使用
不同意使用
医生签 名
签名日 期
患者或家属签名
患者或家属签名
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