第三屆臺南文學獎報名表.docVIP

第三屆臺南文學獎報名表 收件編號 參加類別： □臺語創作： □短篇小說(福系臺語) □現代詩(福系臺語) □散文(客系臺語) □華語創作： □短篇小說 □現代詩 □散文 □兒童文學 作品名稱 姓名 出生 年月日 年 月 日 性別 聯絡電話 公： 手機： 宅： e-mail： 戶籍地址 郵遞區號 □□□-□□ 通訊地址 郵遞區號 □□□-□□ 現職或 就讀學校 請浮貼 國民身分證正反面影本 著作權人授權同意書 （未簽署者，視同放棄參賽資格） 本人同意在本項作品得獎後，將此作品之著作財產權永久無償授權臺南市政府使用，保有以任何形式推廣、保存及轉載授權之權利，不另支付酬勞及版稅，作品得獎後，得獎人仍享有其著作財產權。 此致 臺南市政府文化局 立同意書人： （簽章）身分證字號： 中華民國 年 月 日 本表請自行影印使用，或至文化局網站http：//.tw下載。