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长期异地居住人员个人帐户余额划转申请表 申请人姓名 身份证号码 医疗保险号 申请类别：（请在“□”打“√”选择） □异地居住　 □异地安置 □异地工作 申请人声明：本人自愿申请将本人个人帐户余额划转到本人银行卡帐户，如因此产生任何后果由本人承担。 签 名： 联系电话： 日　　期： 　年 月 日 银行卡所属行名称： 银行卡号： 用人单位意见： 经办人员签字： 单位负责人签字： 单位公章： 年 月 日