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学 海 无 涯 电子医嘱管理制度 一、目的： 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医 疗质量和医疗安全。 二、标准： 1.医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其范围内下达，只有经医务科 核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱，没有处方权的医生只 能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产 生的法律责任由带教医生承担。 2.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱，住院病人的所有医嘱都要记录在病历中 固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单，医嘱单是指长期医嘱单、临时 医嘱单，门诊病人的所有医嘱记录在门诊病历中。 3.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后 2 小时内开 出，例行查房的医嘱要求在上午 10 时前开出，病情变化可以随时开具 医嘱。 4.医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要 符合要求，下达医嘱的时间要精确到分。 5.药物医嘱需写明药物的通用名称、用法、用量、静脉输液应分别列出配 方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 6.长期医嘱内容包括：一般护理常规、疾病护理常规、护理级别、特别护 理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物、约束、隔离等。 7.临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、 处置等治疗性医嘱。 8.医生开出医嘱后，要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复开出需紧急执 行的医嘱时必须向当班护士做特别交代，护士应及时查对、执行医嘱。 9.医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 10.对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改， 对有疑问医嘱或模糊不清的医嘱按如下流程执行。 11.如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交接并在护士交班本 上注明。 12.医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病 1 学 海 无 涯 人姓名、住院号、科室、标本名称、检验项目，若检验科工作人员及病区 工作人员在核对标本时发现异常情况应及时沟通核实并记录。 2