病历复印委托书模板.pdfVIP

学 海 无 涯 复印病案（历）授权委托书 （模板） [委托人] 姓名： 性别： 身份证号码： 联系电话： [受托人] 姓名： 性别： 与被委托人关系： 身份证号码： 联系电话： 委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到XX 市XXX 医院办理(复 印)病历资料手续，特委托 （先生/女士）代理复印 （住院号 ： ） 年 月 日至 年 月 日 期间住院病历。用作□伤残鉴定、□医疗保险报销、□就医、□司法 用途、□其他： 。 受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法 律责任。 委托期限：自签署之日至上述事项办完为止。 委托人签名： 年 月 日 所托人签名： 年 月 日 复印病案（历）授权委托书 【委托人】 姓名： 性别： 身份证号码： 联系电话： 【受托人】 姓名： 性别： 与委托人关系： 1 身份证号码： 联系电话：