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报告编号：
受理编号：
曳引与强制驱动电梯
委托检验报告
使用单位：
设备代码：
设备名称 :
设备类型 :
检验机构：
检验日期 ：
报告编号：
注 意 事 项
1. 本报告依据《特种设备安全法》、《电梯制造与安装安全规
范》（ GB7588-2003 ）、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》（ TSG T7001-2009）及（TSG T7001-2009）第 1 号修改单、
《电梯技术条件》（GB/T 10058-2009）、《电梯安装验收规范》（ GB/T
10060-2011）《电梯使用管理与维护保养规则》（ TSG T5001-2009）
制定，适用于曳引与强制驱动电梯委托检验。
2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，
字迹应当工整，修改无效。
3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核
准证号、检验专用章或者公章无效。
4. 本报告一式三份，由检验机构、日常维护保养单位和使用单
位分别保存。
5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起 15
日内，向检验机构提出书面意见。
检验机构地址：
邮政编码：
联系电话：
报告编号：
设备名称 曳引驱动乘客电梯 使用登记编号
使用单位
设备使用地点
使用单位代码 使用单位设备编号
安全管理人员 制造日期
制造单位 苏州迅达电梯有限公司
型号 产品编号
维护保养单位
设备技 额定载重量 800kg 额定速度 2.50m/s
术参数 层 站 数 32 层 29 站 29 门 控制方式 集选
1、《特种设备安全法》
2、《电梯制造与安装安全规范》（ GB 7588-2003）
3、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）
检验依据 4、（TSG T7001-2009）第 1 号修改单
5、《电梯使用管理与维护保养规则》（ TSG T5001-2009）
6、《电梯技术条件》（GB/T 10058-2009）
7、《电梯安装验收规范》（GB/T 10060-2011）
主要
检验 钳形电流表、温湿度计、磁力线锤、加减速度测试仪、卷尺、
仪器 钢直尺、绝缘电阻仪、转速表、声级计、游标卡尺等。
设备
检验
结论
备注 本次检验结果仅反映该设备检验时的情况。
检验人员 2017 年 月 日
编 制：
检验机构核准证号
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