卵巢癌的手术治疗1课堂.pptVIP

63 中间性肿瘤细胞减灭术 （ Interval Cytoreductive Surgery ） 国内外文献对中间性肿瘤细胞减灭术尚无 明确定义，包括以下几种情况： ? 晚期卵巢癌病灶估计手术难以切净，或有肺、 肝等远处转移，而先用几个疗程（不满 6 个疗 程）化疗，再行肿瘤细胞减灭术； ? 初次手术时因病灶无法切除仅行开腹活检的病 人，先用几个疗程化疗，再行肿瘤细胞减灭术； ? 初 次 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 不 满 意 病 人 （ 残 余 癌 2cm ）先行 2 — 4 个疗程化疗，再进行二次肿 瘤细胞减灭术。 64 ? 似乎只要在彻底的肿瘤细胞减灭术前接 受了非公认的较系统的化疗（ 6 个疗程以 下），再进行手术，均可称为中间性肿 瘤细胞减灭术。 ? 对前 2 种情况又有人称之为新辅助化疗 （ neoadjuvant chemotherapy ）； ? 其中术前接受化疗疗程数仅为 1~2 疗程者， 又称为先期化疗（ pre-chemotherapy ）。 65 中间性肿瘤细胞减灭术的临床意义 当肿瘤巨大、固定或存在肝、肺等 远处转移以及有大量胸腹水而增加手术 危险性时，术前化疗可使肿瘤缩小、松 动，使转移灶缩失，若胸腹腔给药，还 可控制胸腹水、促进吸收、减少组织水 肿，改善全身情况，利于肿瘤细胞减灭 术的实施和完成，提高病人的生存率， 从而使原来无法手术的患者受益 66 ? 1995 年 Burg 等在 278 名患者中对中间性肿 瘤细胞减灭术进行了前瞻性随机对照临床 试验，其中 140 名患者在接受了 3 个疗程的 环磷酰胺和顺铂后进行手术治疗。与 138 名未进行手术的患者相比，手术组的疾病 无进展期和总生存期比非手术组明显延长 （ p=0 、 01 ）。经多元化分析，手术是独 立的预后因素（ p=0 、 012 ）。因此他们认 为中间性肿瘤细胞减灭术能提高晚期上皮 性卵巢癌患者的生存率，延长患者的生存 时间。 67 手术组 对照组 p No. 140 138 中位存活 26 20 =0.01 时间 ( 月 ) 2 年生存率 56 46 =0.012 68 Vergote 等于 1998 年发表的文章也支持 Burg 的观点。他们在 1989 — 1997 年间对 75 名晚期卵巢癌患者进行了中间性肿瘤 细胞减灭术，其 3 年生存率为 42% ，与 1980 年 — 1988 年进行初次肿瘤细胞减灭 术的 112 名可比病人（生存率为 26% ） 相比，生存率明显延长（ p=0 、 001 ） 69 目前争论问题 1. 先给化疗对手术操作的影响：多数学者 认为 3 个疗程化疗后可使肿瘤体积缩小， 周围粘连松解，有利于手术的操作，增 加肿瘤细胞减灭术的手术成功率。但也 有个别学者持相反看法，认为 2 — 3 个疗 程后肿瘤会有炎性反应而使组织界限不 清，操作更为困难。 70 2. 中间性肿瘤细胞减灭术对治疗效果的 影响： Burge 等人认为中间性肿瘤细胞减 灭术可以提高疗效、改善预后。 Neijt 、 Wils 、 Vergote 等人的临床研究也支持这 种观点。但 Redman 、 Jacob 等人的报道 则认为中间性肿瘤细胞减灭术虽然可提 高肿瘤细胞减灭术的成功率，但患者的 存活时间并未延长。 71 3. 术前化疗再手术对术后化疗的影响： 某些学者认为术前化疗可增加发育肿瘤 细胞的耐药性，另一些学者则持反对意 见。 4. 术前化疗的疗程对手术的影响：某些 学者认为术前化疗 3 个疗程较理想，因卵 巢癌化疗后出现临床反应多开始于 3 个疗 程内，其毒副作用也最小。但一些学者 认为术前可只给 1 — 2 个疗程化疗，以免 副反应不得缓解，贻误手术时机。 31 关于冰冻病理诊断 ? 冰冻病理的可靠性各家作者报道不一， 尤其对粘液性交界性肿瘤； ? 一般认为鉴别良恶性较可靠，但鉴别交 界性与恶性或交界性与良性则不是非常 准确。 32 ? Houck 回顾分析了 140 例交界性肿瘤的病 理，冰冻切片与石蜡切片的符合率为 60% ，冰冻病理将良性误诊为恶性者有 10.7% ，而将恶性误诊为良性者达 29.3% 。 冰冻病理的阳性预测值为 89.3% 。 ? Kayikcioglu 分析了 33 例患者，冰冻切片 与最终的符合率为 72.7% ， 9% 误诊者为 浆液性， 36.6% 为粘液性。冰冻病理的敏 感性和特异性分别为 86.95% 和 57.14% 。 33 交界性卵巢肿瘤保守性手术 保守性手术通常指患侧附件切除，一 般认为，交界性肿瘤保守手术应满足以 下条件： ?