右手掌皮裂伤入院记录电子教案.docVIP

主诉： 右手掌外伤1小时。 现病史： 患者自诉1小时前在路边走路时不小心跌倒，致右手掌受伤，当即右手掌肿胀、疼痛，流血，活动受限，无恶心及呕吐，无气促，无昏迷史，自行给予布条包扎伤口，遂来我院就诊，门诊以“右手掌皮裂伤”收住我科。伤者自伤后精神欠佳，食欲下降，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史： 平素体健。无肝炎病史，无结核病史，无传染病接触史，无手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史，接种史不详。 个人史： 生于当地，未到外地久居，无“血吸虫”疫区居住、疫水接触史。平素生活规律。不抽烟，不酗酒，否认重大精神创伤史。 月经及婚姻史： 适龄结婚，爱人及子女均体健。 家族史： 家族中无特殊病史可询。 体格检查： T36.5℃,?P62次/分,?R20次/分,?BP135/76mmHg。发育正常，营养一般，自动体位，表情痛苦。神志清楚，检查合作，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身及局部表浅淋巴结有无肿大。头颅大小正常。双眼正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔对光反射存在等大等圆，双侧耳廓正常无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，咽无充血。双侧扁桃体无肿大。颜面部外形对称，无畸形，口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血?。颈软：两侧对称，颈静脉无怒张