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提高手术部位识别标示的 执行率 骨外科 2014-11 1 ? 近年来手术患者的安全倍受关注，根据美国医疗 机构联合鉴定委员会（ＪＣＡＨＯ）发布的２０ ０６年统计报告：错误的手术部位位居严重医疗 事件的第２位，占所有报告的１３％。 ? 建立科学规范的手术部位标识管理制度，为手术 顺利安全地开展提供了有效的保障 . . 2 ? １９７７年美国骨科医学会就有推动“术前标记”来 明确标识手术部位，随后跟踪显示采用术前标记可以 成功的降 低手术错误。 ? 中国医院协会将手术部位标记列为２００７年度患者 安全目标之一， ? ２００９年患者安全目标提出建立手术部位标识制度， ? ２０１０年３月１７日国家卫生部正式颁布了《安全 核查制度》，手术部位标识工作是安全核查内容之一， 是保障患者手术安全的重要环节，应用于各种外科手 术，作为保证手术安全的有效手段。 3 “ F ”阶段 —— 发现问题阶 段 ? 对照创建三级医院标准 我科手术部位标示达不到 C 标准 3-3-2 有 手术部 位识别 标示制 度与工 作流程 3-3-2-1 有手术 部位识 别标示 制度与 工作流 程 各项指标符合要求 : C 标准 1 、有手术部位识别标示制度与工作流程 2 、对涉有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部 位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或 部位有规范统一的标记 3 、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与 有统一明确的规定 4 、患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部 位 4 收集数据 2014 年 9 月份骨科手术病人部位标示执行率 手术人 数 开放性 骨折 应做标示 人数 已做标示 人数 无标示 人数 执行率 骨科 一区 128 21 101 31 70 0.306931 骨科 二区 139 30 109 43 66 0.394495 合计 267 51 210 74 136 0.352381 5 2014 年 9 月份骨科手术病人部位标示统计图 0 20 40 60 80 100 120 应做标示人数 已做标示人数 骨科一区 骨科二区 6 手术部位标示工作是保障患者手术 安全的一个重要环节 , 也是容易被 外科医生忽视的“ 小事” 。 7 制定目标与三级医院缩小差距，手 术部位识别标示的执行率接近 100% 8 “ O ”阶段 — 成立 CQI 小组 ? 组长：吕书军 李立东 ? 组员：史少华 洪晔 蒋栋 陈志刚 崔海 东 潘亚娟 严缘园 洪小丽 9 ? 1 、改进前的工作流程图 “ C ”阶段 — 明确现行流程和规范 10 “ U ”阶段 — 问题的根本原因分析 11 数据收集分析 缺陷数 百分比 累计百分比 手术医师不重视 56 41.18% 41.18% 未严格执行制度 25 18.38% 59.56% 手术室把关不严 23 16.91% 76.47% 对存在风险不知晓 14 10.29% 86.76% 记号笔颜色易清除 10 7.35% 94.11% 部分医师不知晓该制度 8 5.89% 100% 合计 136 100% 12 柏拉图 柏拉圖 0 41.18 59.56 76.47 86.76 94.12 100.00 0 50 100 手 术 医 师 不 重 视 未 严 格 执 行 制 度 手 术 室 把 关 不 严 对 存 在 风 险 不 知 晓 记 号 笔 颜 色 易 清 除 部 分 医 师 不 知 晓 该 制 度 0 20 40 60 80 100 手 术医师 不重 视 未 严 格 执 行制度 手 术 室把 关 不 严 对 存在 风险 不知 晓 记号笔颜 色易清除 部分 医师 不知 晓该 制度 13 ? 柏拉图分布结果显示，手术医生不重视、未严格 执行制度、手术室把关不严、对存在风险不知晓 占 86.76 ％ ，依据柏拉图二八定律，将此四大问 题列为本期活动的改善重点。 14 “ S” 阶段 — 选择流程改进的方案 15 16 “ P ”阶段 — 计划阶 段 17 “ D” 阶段 实施阶段 —— 根据改进计划 实施改进措施，收集改进数据。 ? 进行警示教育 18 更改手术部位标识工具 ? 使用不易褪色的医用记号笔或价格低廉的龙胆紫， 在手术切口或附近部位做标识。 ? 向患者或其家属说明标识的意义，嘱其清洗时不 要将其清除，也要尽量标记在患者自己能看到的 位置，以免患者因见不到标记而误将其清除。 19 ? 组织学习手术部位安全标示制度及流程，增强风 险意识，从思想上认识到手术部位标识工作是保 障患者手术安全的重要环节。 ? 加强与患者之间的沟通，告知手术部位标识的重 要性，让患者积极参与，形成人人参与、人人关 心安全的良好氛围，能有效增加手术部位核对的 正确性与有效性。 组织培训、学习 20 21