实习护士输液药错误不良事件评析.ppt

实习护士换液错误 不良事件评析 量仙娜  不良事件冬 ·实习护士 ·误将26床液体为+6床更换 液体輸完后奥习护士与魔者同时发现 错误结果 两瓶入的液体加入药物名称相同,剂量 不同  不良事件后果 者到蔗欢投诉,引起精种紧张,不信 任护士疗行为。 不蒲窥费任护士道歉,经反复判境、继续 现察不反应, 半月后戛者敏动接受欢尖理宽见业院。 °定瞧:三票不事件(造成后果的事件:虽然 发生的错误事实,但未给滴人机体与功能造成任何损害, 或有轻微后果而不雷任何处理可完全康覆。)  主要愿图 护带教我习士亲搜服带教序做护操 们手不属 工假任不够,未严格轨行输流就程、查对 制度。《反s餐查 巡視不到健  主要增 选择高桑质的启家者带教老师,严格实 习生带教及培训 溶实核心制度关键环节,比如更换液体 反问式核查 五常法管理,比如:配置液你国定顺序、 位置放置 护长、护士落实巡视质量 高危时段护理管控  实习护士发生差错事故的聊线 表1实习护上发生差错 1.加药后忘记在瓶签 差错事故的种类 错误1 错误2 2.换吊水时忘记在大卡 错误3 3忘记把消毒后的体温 错4 4.忘记把消毒后的湿化 错误5 5.不小心丢失体温表 错误6 6.不小心打碎体温表 7加药时未核对药物剂 8.加药时未核对输液水的剂 9加药时未核对输液水的种卖,导E 的错该 IS 10输波时滴颦错误,A速变成了速,或速 不得合要 11,皮试时未问三坐 12.血压床号错误 13.换错吊水 口服药  实习#士发生护理差错缺陷情况 科生G占1579%)大专生人(占841 他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关 未严格热行三查七对与自信独立傲亭 被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。 实习中后由于对基础操作积累了一定的护理经验,操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈,也会导致出错。 ·静脉推注的药打成肌肉注射;病人问的问题不懂装懂 给予病人不正确甚至错误的健康教育及相关护理指导。 工作时的心态、意力、他人干扰、病人不配合等  做手又歙眼 “三步曲”带教 ①手把手的教,以实习护士看为主 ②放手不放眼,以实习护士做为主, ③放手不放心,以检查实习护士为主(但要适时进行检查,放手不放心) 不发生护理癌错事故 时测强调重对制查制 实习护士的最低要 属、操作程,多叫 是最高要 践中总结出的之有 的方装 坚持安全第一,教育优先 倾注真情,改善独生子女自我意识  配置液体序号五常法 固定床号加 时间 新入院 长期输 输液 用药 输液  昵上a