辐射安全年度评估精选报告.docVIP

附件 四川省核技术利用单位 放射性同位素与射线装置 安全和防护状况年度评估报告 （ 年度） 单位名称： （盖章） 编制时间： 年 月 日 编制说明 1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射 线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可 证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。 2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫 描。表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用 “/ ”划掉。填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。 3．年度评估报告中附件 2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件 3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。 4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。 5．年度评估报告每年 1 月 31 日前报给发证机关 , 抄送辖区 内县级或市（州）级环保部门。报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。 6．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统” ( 网址。 1、基本信息 单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话 辐射安全管理负责人 联系电话 辐射安全 辐射工作场所数量 管理部门 辐射工作 持上岗证人数 人员总数 许可证编号 许可证有效期至 许可种类和范围 放射源 销售数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 数量 使用数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 生产核素 名称 放射性 销售核素 核素 名称 使用核素 名称 生产数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 射线装置 销售数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 使用数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况 : 2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况 自查内容 是 / 否 如果有，请说明 单位名称、地址和法人代表是否有变动 辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变 现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致 是否有新建或改建的辐射工作场所， 新增、退役放射性 如果有，在附件 4 进行说明 同位素和射线装置 新购放射源、送贮废弃放射源等是否均依法办理审批、备案手续 有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中及时更新 3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况 放射源使用台账及变更情况 放射源使用台帐 序 核素 出厂 出厂活 放射源 类 工作场 已有/ 闲 转让审批 号 名称 日期 编码 用途 来源 度（贝 别 所名称 置/ 本年 可） 度新增 文号 XXXXXX 中核 川环辐审 例 1 Co-60 I 放疗 放疗室 高通 已有 [20XX]XX +13 X 公司 号 Ir-19 XXXXXX I 工业 探伤室 中核 本年度新 川环辐审 高通 [20XX]XX 例 2 +12 I 探伤 1 增 2 X 公司 号 Ir-19 XXXXXX I 工业 探伤室 中核 川环辐备 高通 闲置 [20XX]XX 例 3 +12 I 探伤 2 2 X 公司 号 放射源送贮台账 核素 出厂 出厂活度 送贮备案审 实施时 序号 放射源编码 收贮单位 名称 日期 （贝可） 批文号 间 Co-6 +09 川环辐审 省辐射环境管理监 例 1 XXXXXXXXX 测中心站 0 [20XX]XX 号 非密封放射性物质使用台帐 本年度 工作场 工作 工作 所日等 工作场所 核素名 转让审批 场所 场所 效最大 年最大用 用途 序号 实际使用总 来源 称 名称 等级 操作量 量(贝可) 备案文号 量(贝可) ( 贝可) 同位 川环辐审 例 1 I-131 +09 +06 +09 中核 乙级 诊疗 [20XX]XX 素室 高通 号 射线装置使用台帐及变更情况 射线装置使用台帐 序 规格 类 电压 电流 功率 / 工作 已有/ 闲置 / 装置名称 号 别 能量 用途 来源 型号 Kv mA 场所 本年度新增 例 医用直线 BJ-6B I / / 10MV 放疗 XXX 已有 1 加速器 I 放疗 室 公司 例 X 射线探 XXG- I 250 5 / 1 探 XXX 闲置 2 伤机 I 工业探伤 2505 伤室 公司 例 X 射线探 XXG- I 350 5 / 2 探 XXX 本年度新增 3 伤机 I 工业探伤 3505 伤室 公司 射线装置报废 / 转让台账 装置 规格 电 功率 序 类 压 电流 被转让单位 报废去功能化 / 去向 号 别 mA 许可证号 情况 名称 型号 Kv 能量 例 1 X 射线 XXG-2 250 5/ XXX废品 报废后已去功 Ⅱ 探伤机 505 回收公司 能化 例 2 医用 X 射 HF-12 Ⅲ 120 / XXXX卫 川辐环证 线机 0 生院 [XXXXX] 放射