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大病救助申请书 尊敬的XXX民政局： 本人XXX，男，汉族，现年43岁。家庭成员5人，家住贵州省罗甸县边阳镇下坝村三组28号，家庭成员信息如下： 马XX，男，汉族，1976年9月5日生，务农，XXXXXXXX，户主 张XX，女，汉族，1976年8月22日生，务农，XXXXXXXX，配偶 李XX，男，汉族，1999年12月6日生，务农，XXXXXXXX，长子 李XX，女，汉族，2013年7月5日生，学生，XXXXXXXX，长女 张XX，女，汉族，1939年5月27日生，务农，XXXXXXXX，母亲 本人配偶张XX于2019年3月14日在XXXXXX医院检查出患有急性单核细胞白血病中危组。先后5次住院治疗，医疗费用如下： 第一次住院：2019-03-14至2019-04-08，住院总费用57004.35元，合医报销后实际自付费用22352.87元。 第二次住院：2019-04-18至2019-05-20，住院总费用63337.11元，合医报销后实际自付费用15092.36元。 第三次住院：2019-05-27至2019-6-18，住院总费用55286.91元，合医报销后实际自付费用8928.78元。 第四次住院：2019-07-09至2019-07-29，住院总费用34057.62元，合医报销后实际自付费用6849.87元。 第五次住院：2019-08-15至2019-09-29，住院总费用179934.28元，合医报销后实际自付费用57722.35元。 其中前四次住院自付费用部分已申请医疗救助22831元，第五次自付费用部分已申请医疗救助7735元。综合性下来实际自付费用80380元，还有其他来往交通费等陪医费用无法计算。 因家庭收入单一，家庭年收入约15000元。本次医疗中的大部分费用都是从亲戚处借来的，现已欠下重重债务。同时配偶失去劳动力，母亲年纪大了也没有收入，本人因照顾病人而收入锐减。妻子后续的复查监视等费用无从着落，家庭生活困难。 因此，本人现向罗甸县人民政府民政局申请大病救助，望准允！本人及家人深情感谢贵单位的帮助！ 至此 敬礼！ 申请人： 年 月 日 临时救助申请书 XXXX民政局慈善办： 本人XXX，男，汉族，现年43岁。家庭成员5人，家住贵州省罗甸县边阳镇下坝村三组28号，家庭成员信息如下： 马XX，男，汉族，1976年9月5日生，务农，XXXXXXXX，户主 张XX，女，汉族，1976年8月22日生，务农，XXXXXXXX，配偶 李XX，男，汉族，1999年12月6日生，务农，XXXXXXXX，长子 李XX，女，汉族，2013年7月5日生，学生，XXXXXXXX，长女 张XX，女，汉族，1939年5月27日生，务农，XXXXXXXX，母亲 本人配偶张XX于2019年3月14日在XXXX医院检查出患有急性单核细胞白血病中危组。先后5次住院治疗，合医报销后自付费用80380元，另外有输血等不在合医报销范围内的费用53722元。 因家庭收入单一，家庭年收入约15000元。本次医疗中的大部分费用都是从亲戚处借来的，现已欠下重重债务。同时配偶失去劳动力，母亲年纪大了也没有收入，本人因照顾病人而收入锐减。妻子后续的复查监视等费用无从着落，家庭生活困难。 因此，本人现向XXX人民政府民政局申请临时救助，望准允！本人及家人深情感谢贵单位的帮助！ 至此 敬礼！ 申请人： 年 月 日