灰土 报验申请表.docVIP

A4　　 K2+600～K1+920灰土 报验申请表 工程名称：西三环南延伸段（东西五号路-西太路）DN1000给水管道工程 编号： 致： 西安众和市政工程监理咨询有限公司 (监理单位) 我单位已完成了 K2+600～K1+920灰土 工作，并按有关规范、验收标准进行了自检，质量合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 　附件： 1、隐蔽验收检查记录 2、检验批质量验收记录 3、高程测量复核记录 4、土壤压实度（环刀法）试验记录 承包单位(章)　　 　 　　 项 目 经 理　　　 　 资 质 证 号　　 　 日　 　期　　　 　　 审查意见： 项 目 监 理 机 构　 总／专业监理工程师　　 　 岗 位 证 号　　 　 　　　 日　　 　　期　　 　 　 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印 检 验 批 质 量 验 收 记 录 质验表1 编号： 工程名称 西三环南延伸段（东西五号路-西太路）DN1000给水管道工程 施工单位 陕西华铭建筑工程有限公司 单位（子单位）工程名称 DN1000给水管道工程 分部（子分部） 工程名称 土方工程 分项工程名称 灰土 验收批名称、部位 K2+600～K1+920灰土； 2.3m *3.0m。 项目经理 别志恒 项目技术负责人 张敏 质检员 胡瑞 施工员 班博洋 施工班组长 王颖祥 验收日期 2013年8月26日 质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB50268-2008 规定值或允许偏差(m m) 施工单位检查评定记录 应检点数 合格点数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 原材料质量检验应符合规范要求 土、石灰原材料质量符合规范CJJ1—2008中7.2.1相关要求，采用饮用水，原材料检验报告编号：HT13-161 合格 2 灰土的压实度符合设计要求 ≥97% 97.1 98.1 97.6 97.2 96.9 5 5 100 一 般 项 目 4 灰土允许偏差 高程 ±20 -5 -14 -15 -8 4 4 100 中线每侧宽度 ≥2000 2001 2003 2005 2008 2002 2004 2001 2000 2006 2003 1999 2000 12 11 91.6 厚度 ≥300 301 300 302 305 308 304 300 302 301 303 300 299 12 11 91.6 平均合格率（%） 94.4 施工单位检查评定结果 合格 监理/建设单位 验收结论 （签名） 年 月 日 高 程 测 量 复 核 记 录 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施记表4 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 第 1页 共 1页 工程名称 西三环南延伸段（东西五号路-西太路）DN1000给水管道工程 施工单位 陕西华铭建筑工程有限公司 复核部位 K2+600～K1+920 复核日期 2013年8月26 原施测人 班博洋 测量复核人 班博洋 点　　号 实测高程(m) 设计高程(m) 高程偏差(mm) 限差 (mm) 备　注 K2+600 418.835 418.824 11 ±20 K2+440 418.398 418.392 6 ±20 K2+240 419.738 419.743 -5 ±20 K1+960 418.680 418.687 -7 ±20 K2+600 418.835 418.824 11 ±20 略 图 复核 结论 高程偏差