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单项可判定丙级病历的42条标准
病历中存在以下重大质量缺陷之一者,可单项否决判定为丙级病历。
1、首页信息部分空白;
2、漏报传染病;
3、缺入院记录;
4、缺初步诊断;
5、由实习医生代替住院医师书写入院记录;
6、入院记录未在24小时内完成;
7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录;
8、抢救记录中缺上级医师的姓名;
9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果;
10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成;
11、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划;
12、在48小时内无主治医师首次查房记录;
13、对急、危重症者未按规定记录病程,
14、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;
15、医师接班后未在24小时内完成接班记录;
16、医师在24小时内未完成转入记录;
17、抢救记录未在抢救后6小时内完成,或有抢救医嘱缺抢救记录; 18、死亡病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录;
19、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字;自动出院患者,缺患者(委托人)意见及签名;
20、医嘱有涂改;
21、有创检查、治疗知情同意书,无患者/家属及医师签字;
22、尸检未记录死者家属同意的意见及签字;
23、中等以上手术无术前讨论记录;
24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单;
25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录;缺麻醉记录单;
26、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗)的同意书;
27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认;
28、缺手术记录;
29、手术记录未在术后24小时内完成;
30、无手术知情同意书;
31、手术知情同意书中无患者/家属、医师签字;
32、无麻醉知情同意书;
33、麻醉知情同意书中无患者/家属、医师签字;
34、缺出院(死亡)记录;
35、未按时完成出院(死亡)记录(24小时);
36、产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印;
37、病历中摹仿或替他人签名;
38、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误;
39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告;
40、病历内容有明显涂改;
41、病历记录页不连续,有缺页。
42、缺由主治以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案).
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