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河北省特种作业人员取证申请表 取证类别：电工（高压） 填表日期：2012年3月5日 姓 名 郭家豪 性别 男 身份证号毕业院校 深泽县大直要中学 所学专业 无 学 历 初中 从事安全 工作时间 无 健康状况 良好 工作单位 石铁技校 职务/职称 无 通讯地址 石家庄市石获北路50号 邮政编码 050037 手机电话学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作） 2007年9月—2010年6月 深泽县大直要中学 2010年9月—今 石铁技校学习 本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。 申请人签名（手印）： 年 月 日 经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。 培训机构负责人签名： 培训机构（公章） 年 月 日 经审查，符合条件，同意参加培训。 审核人签名： 设区市安监局培训考核部门（公章） 年 月 日 说明：1、“取证类别”填写格式为“作业类别（工种）”，如申办高压电工证书应填写“电工（高压）”。 2、本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、6个月内经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。