7、牙 齿 美 白 知 情 同 意 书.docVIP

郑州赛德口腔医院 牙 齿 美 白 知 情 同 意 书 患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期 疾病介绍和治疗建议： 医师已告诉我因 ，牙齿需要美白。英国威十美白已得到欧洲各国成千上万牙医的认可，它的专利恒温渗透技术使H2O2等美白成分的渗透率提高2倍，直达牙本质深层。涂抹在牙齿上的特殊美白剂，在最短时间内透过牙釉质到达牙本质浅层，与多年来沉积在牙齿表面及深层的色素产生氧化还原作用，使牙齿回到未经染色前的洁白。对牙齿外因性的染色（咖啡、酱油、茶等），增龄性黄牙效果最佳。轻中度的四环素牙、氟斑牙，或者其他因素引起的变色牙、遗传性黄牙，一般通过英国威十美白技术即可达到满意的效果 操作潜在风险和对策： 医师告知我牙齿美白可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。 2、我理解牙齿美白存在以下风险和医师的对策：①16岁以下人士、孕妇不适合威十美白技术，严重的牙周病患者须在治疗后再接受美白。②术中可能出现的问题：牙齿敏感不适、牙龈或软组织不适或受灼伤；术后牙齿颜“花”等问题。③一个疗程的威十美白后，牙表面外源性着色已被去除，牙齿表面的透明度相对提高，会透出牙本质的颜色。美白治疗结束当时，花斑也许会明显些，但是美白胶中的美白成分还会持续48-72小时向牙齿组织渗透，因此两天左右这些花斑会减轻。④如果您有更高的追求牙齿美白的要求，最好的办法是增加疗程，通过深部渗透的原理，使牙本质的颜色漂白更彻底，牙釉质更健康亮白，花斑才能更好的减退。⑤威十美白持续两年左右。持续时间长短，因个人饮食和清洁习惯、牙齿结构及治疗方案而不同。医生制定美白方案也是根据您的牙齿结构和期望值，以美白持续两年为目标而制定的。⑥术后24-48小时内避免过热过冷食物，避刺激食免有物。⑦威十美白不是永久性治疗，请尽量减少外源性染色剂的摄入，如咖啡、红酒、酱油、可乐等。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。 医师签名： 患者知情选择： 医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受牙齿美白。 患者签名： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系