病历书写常见问题剖析分析.pptVIP

病历书写常见问题分析 根据医院质量活动月的要求 针对病历书写中易出现的错误与大家共同探讨学习  什么是病历? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、査体、辅助检査、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定 的重要依据。  病历的原始作用 1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研、临床教学、信息管理的基 础资料 3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗 服务质量和业务水平  病历新的功能扩展 1.刑事或者民事伤害案件中的证据 2.商业理赔保险的根据 医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据  完整住院病历结构图 病史、既往史 个人史、家族史 体格检查 初步、修正诊断 首次病程记录 病程记录 知情告知谈话记录 病例特点 上级医师查房记录 体格检查 辅助检查资料 入院告知谈话记录 辅查资料 病情变化治疗记录 拟诊讨论 查房记录 术前知情同意 术中术后谈话记录 今断依据 病情讨论记录 初步诊断 手术记录 有创操作谈话 会诊记录 特殊检查谈话 病例分型 出院、死亡记录 麻醉同意书 诊疗计划 输血同意书 病危通知  病历中容易出现的问题  主诉 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求 用简炼的文字,准确表达患疾病的特征,一般不超过20 个字。一个好的主诉可以反映疾病本质,由主诉可大体 上知道疾病的诊断。 主诉包括内容(略)。 如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断;活动后心悸、 气促2年、下肢水肿1周,提示心脏病等。 主诉虽然文字不多,但书写错误却比较常见 1.主诉用体征 5主诉无时限 2.有症状,部分主诉用病名6.、主诉中症状和时限均颠倒 3.以次要症状为主证 7.主诉既无状又无体征 4、主要症状描述笼统 8.患者有明显症状,主诉不可”要求化疗入院“  1主诉用体征 错误示例 主诉:腹部肿块2个月。 现病史;患者自诉,2个月前无明显诱因,出现右上腹疼痛 为隐痛性,同时扪及腹部肿块…起病以来体重明显下 降…(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:腹痛原因待查:肝癌?胃癌? 评析 ●主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状, 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如:单纯甲状腺 肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块) 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状,故应 以腹痛、消瘦为主诉。  2有症状,部分主诉用病名 错误示例 主诉:发现乙肝4年,呕血,黑便3天 现病史:患者诉4年前无明显诱因出现乏力,纳差,当地医院就 医,诊断为“乙型病毒性肝炎”,给予护肝(药名不详)等治疗, 症状时轻时重,近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显 诱因出现黑便、呕血…(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:①上消化道大出血,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高 压性胃粘膜病变?②肝炎后肝硬化(失代偿期):③病毒性肝炎, 乙型。 评析 回 ●从现病史中可见,患者4年前有乏力、纳差等症状,故主诉不应 该用“发现”乙肝4年,应该直接用症状。故本例主诉应该是乏 力、纳差4年,呕血,黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误, 应该是基本疾病(肝硬化)在先,并发症(出血)在后。  3以次要症状为主诉 错误示例 主诉:腹胀、纳差20天。(现病史略) 既往史:患者四肢美节疼痛2年,活动后心悸、气促1年 体格检查:二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音, 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。 评析 ●主诉指患者就诊的主要症状,但并非患者首先诉说的症状。 临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后 可以作出初步诊断,在全面分析的基础上,选择有重要诊断意 义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症 状。本例主诉应为:关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年,腹 胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。