精索静脉曲张病历(2).pdfVIP

入 院 记 录 姓 名： ++++ 出生地：辽宁省抚顺市 性 别：男 职 业：军人 年 龄： 27岁 入院日期： 民 族：汉族 记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者：患者本人 主诉 ： 左侧阴囊坠胀痛 2 年。 现病史 ：患者于 2 年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛， 今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张” ，门诊以“左侧精索 静脉曲张”收入院。病来患者食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显 消瘦。 既往史： 既往健康，否认有肝炎、结核病史，慢性支气管炎病史，药物过敏史， 无外伤、手术史。 个人史 ：出生生长于原籍 ，生活条件一般 ，在辽宁省抚顺市当兵，无水疫区 居住史，未到过血吸虫流行区，有吸烟、饮酒史。 生育史 : 27 岁结婚，未生育，爱人体检，家庭关系和睦。 家族史 ：否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传倾向性疾病、传染病、精神 病 患者，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。 体 格 检 查 ℃ 次 / 分 T: P: 76 次/ 分， R: 16 BP: 110 / 60 mmHg 发育正常 , 营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位 ，查体合作 。皮 肤微湿，弹性 正常，无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点， 毛发分布正常， 无肝掌、蜘蛛痣 。 全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块，眉毛无脱落，眼睑无 浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，眼球运动正常，双侧瞳孔等圆 等大，直径 3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。外耳廓无畸形，外耳道无异常 分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无异常分泌物， 各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、 无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软对称，无颈静脉怒张、气管居中， 甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心 率76次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及 反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音 4-6 次/ 分，未 扪及包块。双肾区无叩痛，双侧输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科 检查。脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反 射未引出。 专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显， 左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团， Valsalva 实验阳性。 辅助检查： B超检查提示：左侧精索静脉曲张 ( 左侧精索静脉内径静脉壁呈迂曲 样改变 ) ；血常规： HB ： 139g/L; WBC ：L 、 N ：65%、 RBC:L、 9 PLT:128X10/L 。空腹血糖 L 。凝血四项未发现异常；心电图未发现 异常。 初步诊断 : 1 、左侧精索静脉曲张； 2 、包皮过长。 医师签名： 确定诊断： 1、左侧精索静脉