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附表3
慈溪市培训机构教职员工健康状况登记表（一人一表）
（样表）
（机构）名称（公章）：
姓名
性别
户籍所在地
现居住地（具体到村、社区、单元）
是否近14天来自湖北（武汉）、温州、台州（温岭、黄岩）、广州、深圳疫情严重地区或有相关居住史、旅行史、接触史（是或否）
是否有发热或确诊过（疑似）病例（是或否）
分类
(需要隔离；就诊人员； 正常；其它)
目前身体状况
同住人员身体状况
是否申报“全域一码通”
联系方式
说明：1.近14天指的是申请复工复课时的前14天。
2.各地可结合实际，制定教职员工健康状况登记表。
员工签字
抄送：宁波市教育局，市府办，市卫健局、市场监督管理局、市民政局，
沈小贤同志。
慈溪市教育局 2020年2月18日印发
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