10急性心梗急诊服务流程图.docVIP

清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰；气管切开或者插管气道阻塞 紧急评估 清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰；气管切开或者插管 气道阻塞 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼吸异常 呼吸异常 心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 呼之无反应，无脉搏 快速评估（10分钟）迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查 快速评估（10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X线检查 稳定后 停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林160～325mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20μg/min静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 3 4 10分钟内 10分钟内 5回顾初次的12导联心电图 5 回顾初次的12导联心电图 8ST段和T波正常或变化无意义7ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST段压低或T波倒置6 8 ST段和T波正常或变化无意义 7 ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB* ST段压低或T波倒置 6 20分钟内非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）11109ST段抬高性心肌梗死（STEMI）中低危性不稳定型心绞痛（UA） 20分钟内 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA） 11 10 9 ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 中低危性不稳定型心绞痛（UA） 辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素 辅助治疗**（根据禁忌症调节） β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 他汀类 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 19 19 1612 16 12 20是是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性 20 是 是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性 是收住急诊或者监护病房：?连续心肌标志物检测?反复查心电图，持续ST段监护?精神应急评估?诊断性冠脉造影否 是 收住急诊或者监护病房： ?连续心肌标志物检测 ?反复查心电图，持续ST段监护 ?精神应急评估 ?诊断性冠脉造影 否 收住监护室进行危险分层，高危： ?顽固性缺血性胸痛 ?反复或继续ST段抬高 ?室性心动过速 ?血流动力学不稳定 ?左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 否 13 胸痛发作时间≤12小时 211714溶栓治疗 21 17 14 溶栓治疗 ?入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟 早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗30分钟内 早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗 30分钟内 1890分钟内22如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 18 90分钟内 22 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物： LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： ?β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mg Tid ?氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天 ?普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid ? GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10μg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10μg/kg静脉推注，继以0.15μg/（kg·min）维持48小时 ?ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，