广州市单位职工工伤认定申请表.docVIP

广州市单位职工工伤认定申请表 单位： 编号06 姓名 性别 出生年月 年 月 日 贴相片 （盖骑缝章） 本市联 系地址 联系 电话 邮码 入职时间 工 种 户籍所在地 受伤 时间 年 月 日星期 上午 下午 时 受伤部位 身份证号码 社会保险号 抢救医院 现治疗医院 受伤或患职业病情况（包括时间、地点、伤病名称）及治疗经过 公 章 年 月 日 单位工伤确认意见 职工 于 年 月 日 时， 在 ，致 受伤， 是属 （填工伤或非工伤）。 公 章 单位经办人： 联系电话： 年 月 日 主管部门工伤确认意见 职工 于 年 月 日 时，（星期 ） 在 ，致 受伤， 是属 （填工伤或非工伤）。 无主管部门。 公 章 年 月 日 用人单位工伤申请须知 需要提供的资料（凡复印件加盖公章） 基本资料 工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。 填写《广州市职工工伤认定申请表》，《职工工伤认定申请表》一份。 受伤者的身份证复印件。 送医院检查的首诊病历原件、复印件。 受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。 医院（法医）死亡原因证明、死亡证和火化证明原件和复印件。 企业营业执照。企业单位委托办事人员证明。 2、属于下列情况就提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。②路线图（标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期）。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对办特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。用人单位不认定是工伤的，由用人单位承担举证责任。