护理文书书写基本规范及要求.pdf

护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1. 根据 卫生部 《病历书写基本规范（ 2010）》及《卫生部办公厅关于在医 疗机构推行表格式 护理 文书的通知》 （卫办医政发[2010]125 号）文件要求制定 本规范。 2. 护士 需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重） 患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医 ` 学教育网搜集整理日 期用年－月－日，时间采用 24 小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未取得 护士资格证书 或未经注册护士书写的护 理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红 色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1. 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2. 各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3. 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4. 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1. 楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 精选文档 2. 一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年 - 月- 日 （如：2010 －07－29 ）。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月 - 日（如 08-01 ）， 其余只填写日期。 （2 ）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3 ）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进 行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。 3. 生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40 ℃－42 ℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向 顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除 手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室 填写。书写可超过 40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手 术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病 房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○” 表示。 ③每小格为 0.2 ℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35℃－42 ℃ 之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过 40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在 35℃线以下。 ⑤物理降温 30 分钟后、药物降温 30 分钟后至两小时内测量的体温以红圈 “○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上