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此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 第三章 推拿学基本技能 第一节 推拿病历书写 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 总和，包括门诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。病历是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档 案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料 和依据。病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作 用。病历书写是临床医师必要的基本功，它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和 文化修养的水平。 一、推拿门诊病历书写要求及格式 初诊记录 年 月 日 时 科别 姓名 性别 年龄 职业 主诉：患者最痛快的主要症状或体征，发病的部位、性质及持续时间或慢性病的复 发、加重时间。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过 敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，特别要 注意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断： 中医诊断：包括疾病诊断与症候诊断 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病 处理： 1、 中医论治：记录治法、方药、用法等。 2、西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 3、进一步检查项目。 4、饮食起居宜忌、随诊要求，注意事项。 复诊记录 年 月 日 时 科别 记录以下内容： 1、 前次诊疗后的病情变化、简要的辩证分析、补充诊断、更正诊断。 2、 各种诊疗措施的改变及其原因。 3、 同一医生守方超过 3 次后需要重新眷写处方。 4、 3 次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记 录，并经上级医师签字负责。 医师签名： 二、推拿住院病历书写要求及格式 （一）入院记录 精品文档 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 入院记录 姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 民族： 婚况： 入院日期： 年 月 日 时 病史陈述者： 记录日期： 年 月 日 时 发病节气： 可靠程度： 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼 要。 现病史：系统记录患者本次疾病从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经 过。应当按时间顺序书写，记录的内容要求准确具体，具有鉴别意义的阴性症状亦应列 入。内容应包括： 1、起病情况：发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2、主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变 化。 3、伴随症状：描述伴随症状的有关情况。 4、结合中医“十问”，记录目前情况。 5、诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及 所接受过