2013病历书写规范(版)演示文档.ppt

（十二）术前讨论记录书写格式、内容及要求  术前讨论记录，是指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级 医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的 讨论记录。填写“术前讨论”专页存入病历，讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施以及术后处理、护理具体要求等，参加讨论者的姓名及专业技术职务(必要时应包括麻醉医师、护理人员等)、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论记录格式与疑难病例讨论相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。术前讨论记录由经治医师填写术 前讨论专页，主持人必须审签。 .......... * 1、根据手术分级及患者病情，各医疗机构制定术前讨论人员范围及内容，并制定书写术前讨论记录的手术范围。急诊手术时，为抢救患者赢取时间时可不书写术前讨论记录。按照规定不书写术前讨论记录的病历，在术者术前查房记录中应体现相应内容。 2 、介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范队《外周血管介入诊疗技术管理规范〉 《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等管理规范要求实施。 ?