四川省住院病历质量评分统一标准范本.docVIP

相关住院病历质量评分标准说明 （一）依据20XX年卫生部颁发《病历书写基础规范》，为了认真落实实施该规范，深入提升医院病历质量，特制订住院病历质量评分标准。 （二）住院病历评分权重值为100分，依据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。 （三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关要求中对住院病历书写提出明确要求内容作为单项否决项目，单项否决项目是病历书写中最基础和关键要求，各级医师必需做到。 （四）依据问题病历严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 （五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最终评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。 （六）本标准中单项否决丙级20条，单项否决乙级31条。 四川省住院病历质量评分标准（20XX年版） 项目 基础要求 扣分标准 扣分分值 病案首页10分 1、基础项目填写完整正确。 2、门（急）诊诊疗、出院诊疗、医院感染名称、病理诊疗、损伤、中毒外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊疗要有中英文对照。 3、出院诊疗确切、依据充足，主次排列有序。 4、根据国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药品过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方法、切口愈合等级按实际情况填写