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精选范本 精选范本 姓名： 出生地： 性别： 入院时间： 2009年09月16日16时30分 年龄： 岁 出院时间： 2009年09月17日11时00分 民族： 汉族 住院时间： 18.5 小时 婚否： 已婚 职业： 主诉：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心 入院情况：持续性中上腹疼痛 6小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀 便4次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。既往：尘肺10余年，间断保守治疗。 冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约 10年，未正规诊治。查体：一 般情况可。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可 闻及散在哮鸣音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无 反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。腹平片 提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律，ST-T异常。腹部彩超提示脂肪肝；左 肾囊性病变。血常规：中性粒细胞比率 86.7%。 入院诊断： 腹痛原因待查 急性阑尾炎？ 肠梗阻？ 诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑 酸、解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性 阑尾炎”，建议转入我科进一步诊治。转入我科后，积极完善术前，向家属详细 交待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头抱西丁继续抗炎治疗， 并予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。患者及家属表示同意手术，术前检 查