医疗校验申请书.docxVIP

1 1 附表 14 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表 14—1— 1 填表说明 1 、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数 据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一 个。 、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 个。 、附表 14-2 服务对象：填写要求同 4。 、附表 14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的 姓 名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、 附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划 ’V”方式填报。 8、 附表 14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应 填 报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科 目。在 某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明 “门诊”字样。 9、 附表 14-3 只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并 在 备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机