食源性疾病病例监测信息表基础医学医药卫生专业资料-食源性疾病.pdfVIP

附表2-1 食源性疾病病例监测信息表 附表2-1 食源性疾病病例监测信息表 一、病例基本信息 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的 “□”中打 √）病例编号：（自动生成） （横线上填写相关内容，或相应选项的 “□”中打 √）病例编号：（自动生成） 门诊号/患者 ID 号： 是否住院： 是 否 住院号： 是 否 复诊： 是 否 门诊号/患者 ID 号： 是否住院： 是 否 住院号： 是 否 复诊： 是 否 姓 名*： 性别*：男 女 监护人姓名： 姓 名*： 性别*：男 女 监护人姓名： 出生日期*： 年 月 日 （年龄 岁/天） 联系方式*： 出生日期*： 年 月 日 （年龄 岁/天） 联系方式*： 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台