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XX 医院 医学重点专科申报书 申报类别： 申报科室： 专科名称： 申报日期： XX 医院 填 表 说 明 一、本申报书各项内容的填写应实事求是、认真严谨、准确完整。不得使 用没有规定的符号、代码和缩写，不得填报虚假信息。 二、申报类别：填写“院级重点专科。” 三、重点专科带头人为建设周期内的学科带头人，需为本专科在职在编 人员。年龄原则上不超过 55 岁。 四、后备带头人年龄不应超过学科带头人，人数不超过 2 人。年龄原则 上不超过 45 岁。 五、人员组成指本专科在职在编的医务人员。 六、本申报书重点专科为立项申报和周期验收的原始资料。 1 七、申报书表格式样、格式不得变更，打印需用五号宋体字体，按 A4 规范。 八、如有关项目填写空格不敷，可另纸附页。 一、专科基本情况： 专科名称 专科主攻 方向（例举 3 个） 是否(博)硕 承担教学 士点 任务及级别 姓 名 注： 系指拟 申报重 职 称 重点专科带 出生年月 点专科的 学术 带 头人 是否(博)硕士生导师 头人 2 姓 名 注： 系指专 科行政 职称、职务 专科负责 负责人。 出生年月 人 是否(博)硕士生导师 专科技术人员 人员数 小 计 正高职称 副高职 中级职 初级职 其 中 人数 称 称 称 博士 硕士 （医生） 后备学科带 姓 名 头人 职 称 是否(博)硕士生导师 专科医师一览表 姓 名 性别 出生 学历、学位 职称 毕业时间 年月 护理人员一览表 姓 名 性别 出生年 学历学位 职 称 毕业时间 月 3 专科医生学历结构 医生人数 专科及以下 本科 硕士 博士 专科医生职称结构 医生人数 初级 中级 副高 正高 4 学科带头人详细情况 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 职 务 所学专业 从事本专业年限 专 长 外语语种 熟练程度 电子邮件 联系电话 （办）： （手机）： 学术团体及专业杂志任职情况： 医疗工作情况： 近3 年科研立项、论文及获奖情况 后备学科带头人详细情况 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 5 学历学位 职称 职 务 所学专业 从事本专业年 限 专 长 外语语种 熟练程度 学术团体、专业杂志任职情况 医疗工作情况 近3 年科研立项、论文及获奖情况 二、专科特色及重点技术 专科临 1 2 3 4 床特色 重 点 技 1 2 3 4 术 及 近 例数 例数 例数 例数 三 年 开 展例数 6 三、近 3 年科研立项、获奖及论文情况 四、重点专科建设考评指标申报自评情况：见附件 1 7 五、考核小组意见 考核小组意见： 年 月 日 六、医院意见 8 医院意见： 负责人： （公章） 年 月 日 9